FORM LAPORAN ( Poksila )

FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU LANSIA

POSYANDU :
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Kegiatan sehari Jumlah Kasus

Umur Hasil Pemeriksaan Pengobatan
Kunjungan - hari Konseling Pemberd
Penyulu
No Nama Lansia 45-59 60-59 > 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat Ggn Ggn Diobati Dirujuk B L S ayaan
Ggn Ggn han
Penglih Pendeng Lansia
B L L P L P L P A B C ME L N K T N R N K N T N T N T Ginjal Kognitif
atan aran

JUMLAH

Mengetahui
Ketua Kader
Penanggung Jawab Wilayah Posyandu ................................................
..................................................................... .............................................................................
Ket