KONFIRMASI DIAGNOSA OLEH :

Kepala Puskesmas/ Wasor : KARTU PENDERITA

Tanggal/Bulan/Tahun : ……………………….. Tanda Tangan : ………………………….
PROVINSI JAWA BARAT KLASIFIKASI
Catatan : KABUPATEN INDRAMAYU MB
KECAMATAN : …………………………….. PB
No. Tgl/Bln/Thn Hasil Pemeriksaan

PUSKESMAS : …………………………….MDT MULAI TGL : ………………………………………….

TERDAFTAR TGL : …………………………….DINYATAKAN RFT TGL : ………………………………………….
NO. TERDAFTAR : …………………………….MENINGGAL TGL : ………………………………………….
DEFAULT TGL : ………………………………………….
PINDAH TGL : ………………………………………….

KETERANGAN TENTANG PENDERITA

NAMA PENDERITA : …………………………….NO. HP. : ………………………………………….

NAMA IBU KANDUNG : …………………………….PEKERJAAN : ………………………………………….
JENIS KELAMIN : …………………………….DESA : …………………… (RT…../RW…..)
UMUR : …………………………….KECAMATAN : ………………………………………….
TEMPAT LAHIR : …………………………….KABUPATEN : ………………………………………….

CARA PENEMUAN

SUKARELA KAMBUH
PEMERIKSAAN KONTAK PINDAH DARI
PEMERIKSAAN ANAK SEKOLAH MASUK KEMBALI SETELAH DEFAULT
CHASE SURVEY
SURVEY LAIN

RIWAYAT PENYAKIT

KELAINAN PADA KULIT DIKETAHUI SEJAK : ………………………………………………………………….……….

PERNAH BERGAUL DENGAN PENDERITA : YA / TIDAK *)
SUDAH PERNAH BEROBAT SEBELUMNYA : YA / TIDAK *)
KETERANGAN : ……………………………………………………………………………………..…………..………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
 KEADAAN SEKARANG (TGL …………………..………) KEADAAN CACAT
PEMERIKSAAN KULIT DAN SARAF TINGKAT CACAT ( WHO : 0, 1, 2)
LUKISLAH KELAINAN-KELAINAN PADA GAMBARA TUBUH Waktu pemeriksaan Tanggal Mata Tangan Kaki Nilai Jumlah
DENGAN TANDA GAMBAR DIBAWAH INI Ka Ki Ka Ki Ka Ki Tertinggi Nilai
Pertama
RFT

PENGOBATAN MDT
Dosis bulanan Dosis harian
Rifampicin : ………… mg DDS : ………… mg
DDS : ………… mg Lampren : ………… mg
Lampren : ………… mg
Tahun Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
20……

20…… Tanggal
Pemberian
20…… MDT

20……

Pemeriksaan
No. Nama Kontak Umur 20...… 20...… 20...… 20...… 20...…
Ket
Di kerjakan oleh : ……………………………………………………………. L P Tgl. Hasil Tgl. Hasil Tgl. Hasil Tgl. Hasil Tgl. Hasil

SIMBOL (TANDA GAMBAR) KELAINAN PADA KUSTA

1 Bercak Putih/ Merah 9 Hidung pelana

2 Mati rasa/ kurang rasa 10 Kontraktur lemas (clowing = C )

3 Tanda 1 + 2 dengan batas tidak tegas 11 Kontraktur kaku (stifness = S )

4 Tanda 1 + 2 dengan batas tegas Mutilasi/Absorbsi (hilang/susutnya

12 sebagian jari-jari/bagian anggota
5 Infiltrat gerak) Penjelasan : Tulislah pada kolom hasil bila :
6 Benjolan (Nodulus) 13 Ulkus - Ternyata Kusta : PB atau MB
- Suspek Kusta : S DINAS KESEHATAN
7 Penebalan saraf 14 Tangan lunglai / kaki semper
KABUPATEN INDRAMAYU APBD TA. 2021
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN INDRAMAYU APBD TA. 2021
8 Alis mata rontok (Madarosis) 15 Lo Lagoptalmus (kelopak mata tidak bisa
menutup)
- Bukan Kusta : -
 HASIL PEMERIKSAAN KONTAK PENDERITA
NAMA PENDERITA :
JENIS KELAMIN :
TANGGAL DIOBATI :
TYPE KUSTA : PB / MB
ALAMAT : RT……. RW……
TANGGAL PEMERIKSAAN :

HASIL PEMERIKSAAN
UMUR
NO NAMA KONTAK KUSTA KETERANGAN
SUSPEK BUKAN
KUSTA KUSTA
L P PB MB

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Mengetahui Pelaksana Pemeriksa

Penderita

………………………………………………… …………………………………………
NIP.
 DAFTAR NAMA-NAMA YANG DIPERIKSA PADA PELAKSANAAN RVS

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten : Indramayu
Kecamatan : Jumlah Penduduk
Puskesmas : L :
Desa/ Kelurahan : P :
Tanggal pelaksanaan :

Umur Alamat Hasil

No Nama Pemeriksan Keterangan Klinis
L P Rt. Rw.

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 Indramayu, …………………………………… 20 ….
Kepala Puskesmas Kepala Desa/ Kelurahan
…………………………………….. ……………………………………..

………………………………………. ……………………………………….
Nip.
 DAFTAR NAMA-NAMA YANG DIPERIKSA

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten : Indramayu
Kecamatan : Jumlah Penduduk :
Puskesmas : L :
Desa/ Kelurahan : P :
Tanggal pelaksanaan :

Umur Alamat Hasil Pemeriksan

No Nama Bukan Keterangan Klinis
L P Rt. Rw. PB MB Suspek
Kusta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

…...................., …………………… 20 ….
Kepala Puskesmas Kepala Desa/ Kelurahan
…………………………………….. ……………………………………..
………………………………………. ……………………………………….
Nip.
 DAFTAR NAMA-NAMA YANG DIPERIKSA PADA PELAKSANAAN
PEMERIKSAAN KUSTA DAN FRAMBUSIA TAHUN 2022

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten : Indramayu
Kecamatan :
Puskesmas :
Desa/ Kelurahan :
Nama SD/MI :
Tanggal pelaksanaan :

Umur Hasil Pemeriksaan Kusta Hasil Pemeriksaan Frambusia

No Nama Kelas Bukan Koreng tidak Koreng

L P Kusta Suspek PB MB memenuhi memenuhi
syarat RDT syarat RDT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

…..............., 2022
Kepala UPTD Puskesmas Pelaksana Kegiatan
……………………………………..
………………………………………. ……………………………………….
Nip. Nip.
 MB.....
REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB
PROVINSI : JAWA BARAT PUSKESMAS :
KAB. KOTA : INDRAMAYU TAHUN :
No. Register Status Keadaan Cacat Pemeriksaan Kontak Tanggal Pengambilan Obat
Nama Penderita dan
No Tgl Reg Alamat Umur Sex Keterangan
Nama Ibu Kandung Awal Akhir Jml Kontak

May
Mar

Nov
Aug

Dec
Feb

Sep
Apr

Oct
Desa Pend Baru Ulang Th.

Jun
Jan

Jul
Umum Score Umum Score Kontak Diperiksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I
II
III
IV
I
II
III
IV
I
II
III
IV
I
II
III
IV
I
II
III
IV
I
II
III
IV
I
II
III
IV
I
II
III
IV

Suspek yang diperiksa Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT Stok MDT akhir Tribulan
Cara Penemuan TW 1 TW2 TW3 TW4 No Nama Alamat Umur Sex TK cacat Tipe Reaksi Kapan RFT Jml Blister Blister Kadaluarsa Kdw th berjalan
Sukarela 0 / I / II I / II Tw PB MB PB MB PB MB
Kontak 0 / I / II I / II A D A D A D A D A D A D
Anak Sekolah 0 / I / II I / II I
Aktif Lain 0 / I / II I / II II
0 / I / II I / II III
0 / I / II I / II IV
 PB.....
REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB
PROVINSI : JAWA BARAT PUSKESMAS :
KAB. KOTA : INDRAMAYU TAHUN :
No. Register Status Keadaan Cacat Pemeriksaan Kontak Tanggal Pengambilan Obat
Nama Penderita dan
No Tgl Reg Nama Ibu Kandung Alamat Umur Sex Awal Akhir Keterangan
Jml Kontak

May
Mar

Nov
Aug

Dec
Feb

Sep
Apr

Oct
Desa Pend Baru Ulang

Jun
Jan
Th.

Jul
Umum Score Umum Score Kontak Diperiksa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I

II

II

II

II

II

II

II

Suspek yang diperiksa Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT Stok MDT akhir Tribulan
Cara Penemuan TW 1 TW2 TW3 TW4 No Nama Alamat Umur Sex TK cacat Tipe Reaksi Kapan RFT Jml Blister Blister Kadaluarsa Kdw th berjalan
Sukarela 0 / I / II I / II Tw PB MB PB MB PB MB
Kontak 0 / I / II I / II A D A D A D A D A D A D
Anak Sekolah 0 / I / II I / II I
Aktif Lain 0 / I / II I / II II
0 / I / II I / II III
0 / I / II I / II IV
 PROGRAM PEMBERANTASAN KUSTA NASIONAL
Blister MDT - Form Permintaan Triwulan

Puskesmas: ………………. Tribulan : 4 2022

S.No. Items MB - D MB - A PB - D PB - A

Jumlah kasus yang mendapat pengobatan pada akhir

1
tribulan sebelumnya ( terdaftar ) 3 - - -
Kebutuhan blister MDT untuk mengobati kasus pada
2
point - 1 untuk 3 bulan ( point 1 x 3 ) 9 - - -

3 Perkiraan kasus baru dalam triwulan ini / permintaan

2 - 1 -
Kebutuhan blister MDT untuk mengobati perkiraan kasus
4
baru pada point - 3 untuk 3 bulan ( point 3 x 3 ) 6 - 3 -
Total kebutuhan triwulan ini / permintaan
5
( point 2 + 4 ) 15 - 3 -

6 Stock blister pada waktu mengisi formulir ini

48 - - -
Kebutuhan blister MDT sesungguhnya untuk tribulan ini /
7
permintaan ( no.5 - no.6 ) (33) - 3 -

8 Stock buffer MDT untuk 1 bulan [ (no.1+no.3) x 1 bulan

5 - 1 -
Total kebutuhan blister MDT sesungguhnya untuk tribulan ini
9
/ permintaan ( no.7 + no.8 ) (28) - 4 -

10 Jumlah penderita dengan reaksi berat

2 - 1 -
Kebutuhan Prednison untuk mengobati penderita no.10
11
( no.10 x 336 tab ) 672 - 336 -

12 Jumlah penderita dengan reaksi ENL berulang

1 - - -
Kebutuhan Lamprene untuk mengobati penderita no.12
13
( no.12 x 360 caps ) 360 - - -

Catatan :
- Perkiraan kasus baru untuk tribulan ini/permintaan, adalah jumlah penemuan kasus baru
yang ditemukan pada tribulan yang sama di tahun sebelumnya.
- Variasi musiman penemuan penderita baru pada kegiatan khusus pada tribulan
permintaan seperti : LEC, RVS, pemeriksaan kontak intensif dll, harus menghitung
kebutuhan tribulan permintaandipertimbangkan waktu

Indramayu, ……………………………

Mengetahui, Yang mengajukan permintaan

Kepala UPTD Puskesmas Petugas P2 Kusta

……………………………………
Nip. Nip.
…………………………….
  

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
Jalan M.T. Haryono No. 9 Indramayu Kode Pos 45221 Jawa Barat
Telp. (0234) 272125 E-mail : dinkesindramayu@yahoo.co.id

Nomor : 134.21/ 017 /P2P Indramayu, 6 Maret 2023

Lampiran : -
Perihal : Distribusi Obat Program P2 Kusta
Puskesmas : Losarang

No. Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 MB Dewasa 5 lima Blister

2 PB Dewasa 0 nol Blister

3 MB Anak 0 nol Blister

4 PB Anak 0 nol Blister

5 Prednison tab 5 mg 0 nol Tablet

6 Lampren 0 nol Capsul

Demikian atas kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

a.n Kepala Bidang P2P

Dinas Kesehatan Kab. Indramayu
a/n. Kasie P2ML

H. BASUDIN, S.KM
NIP. 19740705 199503 1 004

Tembusan:
1. Kepala Puskesmas Losarang
2. Arsip

TANDA TERIMA BARANG

Yang menerima, Yang menyerahkan

H. BASUDIN, S.KM
NIP. 19740705 199503 1 004
  

BUPATEN INDRAMAYU
KESEHATAN
ndramayu Kode Pos 45221 Jawa Barat
ail : dinkesindramayu@yahoo.co.id