FRM 8.

POLRI DAERAH PAPUA BARAT

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS.BHAYANGKARA POLDA PAPUA BARAT

DISCHARGE SUMMARY
(Ringkasan Pasien Pulang)
NAMA PASIEN : L / P NO REKAM MEDIS :
TANGGAL LAHIR/ UMUR : / Tahun RUANG :
TANGGAL MASUK : Jam : Tanggal keluar : Jam :
a. Alasan MRS c. Hasil pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan
(Lab, Radiologi, dll)

b. Kelainan yang ditemukan pada saat pemeriksaan

fisik danlainnya yang penting (alergi, dll)

Diagnosa awal/ kerja :

Diagnosa keluar/ akhir
Diagnosa Utama : …………………………………………………………………………………………ICD X : ……………………….
Diagnosa Sekunder : 1 ……………...…………………………………………………………………………
ICD X : ……………………….
ICD X
2 ……………...………………………………………………………………………… : ……………………….
3 ……………...…………………………………………………………………………
ICD X : ……………………….

4 ……………….………………………………………………………………………ICD X : ……………………….

Tindakan / Prosedur : 1 ………………………………………………………………………………………ICD IX CM : …………………………….

Operatif/ Non Operatif ICD IX CM : …………………………….
2 …………………………………………………………………………………………
Terapi Pengobatan : 1. Diit : ………………………………………………………………………………………………………..
selama 2. Farmakologi : ……….……………………………………………………………………………………………….
di Rumah Sakit ……….……………………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………………….
3. Terapi Lain : ……….……………………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………………….
……….……………………………………………………………………………………………….
Obat yang dibawa pulang : …...………………………………………………………………………………………………………………………………
…...………………………………………………………………………………………………………………………………
Konsultasi :
Intruksi /anjuran : …...………………………………………………………………………………………………………………………………
(Follow Up) …...………………………………………………………………………………………………………………………………

Kondisi Pasien Waktu Pul : Sembuh Pindah RS ………...………………………

Pulang Atas Permintaan Sendiri Lain-lain ……………………...…………..

Lanjutan Pengobatan : Poli RS. Bhayangkara Hasta Brata RS Lain …………………………………..

Puskesmas Lain-lain ………………………………….
Manokwari,
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(……...…………………………………………)
 FRM 10.2

KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA BATU
JALAN KARTINI NO.1 KOTA BATU, TELP. (0341)597023

PERKIRAAN BIAYA PASIEN BPJS

NAMA PASIEN : L / P NO REKAM MEDIS :

TANGGAL LAHIR/ UMUR : / Tahun RUANG :

(Diisi petugas Kasir)

TANGGAL MASUK : …………………………………

TANGGAL KELUAR : …………………………………

Hak kelas JKN :

I / II / III Naik Kelas : VIP / I / II
DPJP :

TARIF RS : Rp
SELISIH PASIEN : Rp
Petugas Kasir

(…………………………………)

(Diisi Petugas JKN RS)

KODE INA CBG'S

KODE ICD X : UTAMA………………… KODE ICD IX CM 1………………………
SEKUNDER
………………… 2 …………………….
…………………
…………………
…………………

DISKRIPSI INA CBG'S : ……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

TARIF INA CBG'S : Rp

Petugas JKN RS.

(…………………………………)