RSUD PRATAMA REDA BOLO CHECKLIST PULANG

Jl. Weelonda, Tambolaka - Sumba Barat Daya (DISCHARGE LIST)

No. Rekam Medis :...............................................................................
Nama Lengkap :...............................................................................
Tanggal Lahir :...............................................................................
Jenis Kelamin :...............................................................................
Ruangan :...............................................................................

Diisi Oleh Keperawatan

Item yang akan dilepas saat akan pulang (beri tanda “”)
Intra Venous  Dilepas  Tidak dilepas  Tidak Ada
Canule Perifer Tanggal : .................................. Alasan : .............................................
........................................................
Central Venous  Dilepas  Tidak dilepas  Tidak Ada
Line Tanggal : .................................. Alasan : .............................................
........................................................
Nasogastric  Dilepas  Tidak Ada
Tube Tanggal : ..................................
Balutan  Diganti  Tidak diganti  Tidak Ada
Tanggal : .................................. Alasan : .............................................
........................................................
Drain  Dilepas semua  Tidak dilepas  Tidak Ada
Tanggal : .................................. Alasan : .............................................
........................................................
Urine Cateter  Dilepas  Tidak dilepas  Tidak Ada
Tanggal : .................................. Alasan : .............................................
........................................................
Gelang Identitas  Dilepas
Lainnya

Bila pasien akan pulang ke rumah / ke Rumah Sakit lain (beri tanda “”)
HAK YANG DIPEROLEH PASIEN YA TIDAK
Transportasi 
Kendaraan pribadi/ambulance
Tanggal kontrol/perjanjian  
Obat-obat sisa rawat  
Obat-obat klinik  
Resep  
Resume medis  
Item yang dikembalikan :
........................................ X-ray
........................................ Foto
ECG/EEG/DVD  
Hasil Laboratorium  
Surat dokter/memo  
Laporan antar fasilitas  

Lainnya : Tanggal,........................................ Jam : ................. WITA

Nama dan Tanda Tangan Keperawatan

........................................................................................