FRM 9.

11

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA POLDA PAPUA BARAT

SURAT RUJUKAN
Kepada Yth. Teman Sejawat UMUM BPJS

Mohon Pengelolaaan dan evaluasi lebih lanjut untuk pasien sebagai berikut :
Nama :
Alamat :

Keluhan Utama :
Keluhan Tambahan :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Diagnosa Awal :

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

Tindakan yang dilakukan :

Terapi yang di berikan

:
Diagnosa rujuk
:
Indikasi rujuk

Kondisi Pasien Di RS Bhayangkara Hasta Brata Batu Di Ambulans Di RS Tujuan Rujuk

Jam = Jam = Jam =
Keadaan Umum

T mmHg T mmHg T mmHg

t = °C t = °C t = °C
Tanda Vital N = kali/menit N = kali/menit N = kali/menit
RR = kali/menit RR = kali/menit RR = kali/menit
= = =

Pemeriksaan Fisik

Konfirmasi ke Rumah Sakit tujuan

rujukan ditrima oleh :
Keterangan

Petugas Pengirim Petugas Penerima

Nama dan Tanda

Tangan Petugas
( ) ( )

Atas kerjasamanya kami menyampaikan terima kasih.

Manokwari, ………………………………………………

……………………………………………………………