RUMAH SAKIT UMUM CERIA KANDANGAN RM 03E

NIK :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN Nama :
GAWAT DARURAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI TTL :
No. RM :

DATA AWAL

Hari,Tanggal : ............................................... Agama : .....................................................

Jam Kedatangan : ......................................WITA Jaminan : UMUM / BPJS / JAMKESDA /

Waktu Pengkajian : ......................................WITA LAIN-LAIN ..................................

KATEGORI TRIAGE
(diisi oleh dokter)
Verifikasi Rujukan :
 Ya, dari : Rumah Sakit .........................Dr. ..........................Pukesmas ...................................
 Lainnya ......................................................................................................................................................
Dx Rujuk .................................................................................................................... ................................
Tidak Datang sendiri Diantar ..........................................................................................................
PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)

 Infus intravena, dipasang di : ………………………………… Tanggal : ……………………………….

 Dower catheter, dipasang di : ………………………………… Tanggal : ……………………………….
 Cytostomy chat, dipasang di : ………………………………… Tanggal : ……………………………….
 Central line (CVP), dipasang di : ………………………………… Tanggal : ……………………………….
 Selang NGT, dipasang di : ………………………………… Tanggal : ……………………………….
 Tracheostomy, dipasang di : ………………………………… Tanggal : ……………………………….
 Lain-lain …………………………………. dipasang di ……………….......Tanggal : ………………………………
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY / NEUROLOGICAL
 Bebas  Spontan Nadi :  Kuat  Lemah Respon :
PRIMARY SURVEY

 Gargling  Tachipneu CRT :  < 2 ’  > 2 ‘  Alert

 Stridor  Dispneu Warna kulit :  Normal  Verbal
 Wheezing  Apneu  Pucat  Pain
 Ronchi  Ventilasi  Kuning  Unrespons
 Terintubasi mekanik Pendarahan :  Tdk ada
 Memakai  Terkontrol Pupil :  Isokor  Anisokor
Ventilator  Tidak terkontrol  Pin Pont  Midriasis
Turgor kulit :  Baik Reflek : ................/......................
 Buruk GCS : E ....... V...... M........
0
TD : / N: x/menit R: x/menit T: C SpO2 : %
mmHg
BB : kg TB : cm

RIWAYAT ALERGI :
SECONDARY SURVEY

PENILAIAN NYERI
Nyeri :  tidak, ya, Skala NRS/WBS:_________ lokasi: __________ Jenis:  akut, kronis
Frekuensi nyeri : jarang  hilang timbul  terus menerus Lama nyeri : .....................................
Menjalar : tidak  ya, ke............................................
Kualitas nyeri : nyeri tajam  nyeri tumpul  Rasa panas/ terbakar
Yang menyebabkan nyeri bertambah : ……………………………………………
Yang menyebabkan nyeri berkurang : ……………………………………………

PENILAIAN RESIKO JATUH ( MORSE FALL SCALE)

FAKTOR RESIKO SKALA SKO SKOR
R PASIEN
Riwayat jatuh Tidak 0
Ya 25
Diagnosa Sekunder Tidak 0
Ya 15
Menggunakan alat-alat bantu Tidak ada/ kursi roda/ bedrest/dibantu perawat 0
Kruk/ Tongkat 15
Berpegangan pada perabot 30
Menggunakan Infus, Heparin/ Pengencer darah Tidak 0
Ya 20
Gaya Berjalan Normal/ tirah baring/ imobilisasi 0
Lemah 10
 Terganggu 20
Status Mental Menyadari Kemampuan 0
Lupa/ Pelupa 15
Jumlah Skor 150

Kategori:  Risiko rendah (0-24)  Risiko sedang (25-44)  Risiko tinggi ( ≥ 45 )

ANAMNEA
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Pengobatan (nama obat,dosis,lama pemakaian) :

Riwayat Menstruasi :
Menarche umur ............... tahun, Siklus .............. hari,  Teratur  Tidak Teratur, Lama: ................. hari
Volume :....................................., Keluhan saat menstruasi : ..................................................

Riwayat Perkawinan :
 Belum kawin  Cerai  Kawin, .............. kali, umur pertama kali kawin ...................... tahun
Kawin dengan suami I .............. tahun, ke II ................ tahun

Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas

No Tgl, Bln, Th Umur Kehamilan Cara Penolong Keterangan Anak Keadaan Anak Sekarang Menyusui
Persalinan Persalinan Persalinan
Abo Pre Ater
rtus term m Lk Pr BBL Nor Ca Meningg Ya Tidak
(gram) mal cat al
1

Riwayat KB terakhir
 Tidak  Ya, Jenis ..................................., Lama pemakaian ................................
Riwayat Hamil ini
HPHT :............................. Taksiran Persalinan berdasarkan HPHT : ................................... USG:.......... .....................
ANC :  Tidak  Ya, di  Sp.OG  Dokter Umum  Bidan frekuensi  1x  2x 3x  >3x
Imunisasi TT :  Tidak  Ya, ............. kali
Keluhan hamil saat ini :..................................................................................................... ..............................................
Riwayat Penyakit-Ginekologi yang diderita/ operasi/ transfusi
 Tidak ada  Hipertensi  Diabetes  Jantung  Asma  Varises  Jiwa  Tumor ......................
 Hepatitis  B20  Infertilitas  Mioma  Infeksi virus  Penyakit Menular SeksuaL
 Lainnya...................................................
Pernah dioperasi :  Tidak  Ya, jenis operasi .................................waktu..........................di..............................
Pernah transfusi :  Tidak  Ya, golongan darah ............................
STATUS GYNEKOLOGI
Vulva Normal Condyloma Lesi
Lain-lain;

Vagina Normal Inflamasi Discharge

Lain-lain;
Cervix Normal Inflamasi Lesi
Lain-lain;
Uterus Ukuran; Fibroid
Lain-lain;
Adnexa Normal Massa
Lain-lain;
Rectum Normal Abnormal; .................
Conjugata Diagonalis Teraba Tidak
Spina Rata2 Runcing  Tumpul
Sakrum Concave Lurus  Anterior
Arkus Pubis Normal Luas  Sempit
Tipe Panggul Gynecoid Ya Tidak; .................
Lainnya;

Status Obstetrik
 Inspeksi
Luka bekas operasi:  Tidak ada  Ada
Arah pembesaran:  Tidak ada  Ada,  Memanjang
 Melebar
Kelainan:  Tidak ada  Ada  Bandl  Distensi
 Palpasi
TFU ............... Letak punggung : Puka  Puki  Kosong
Presentasi : ..........................................................................
Masuk PAP  Ya  Tidak
Kontraksi uterus : Tidak ada Ada  Baik
 Lembek
His ................... x/10 mnt, lama ......................... detik
Teraba massa :  Tidak ada  Ada :SolidKistik
ukuran .......... x ......... cm
Taksiran berat janin ................................ gram
Auskultasi :  Tidak ada  Ada, DJJ ........................ x/mnt
 Pemeriksaan Dalam (vaginal toucher)

Os born test + / - Bishop score ...............................

Kesan panggul :

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG BERMAKNA

DIAGNOSA KERJA
 RENCANA KERJA TERAPI IGD DIET

KONSULTASI/ INSTRUKSI

Dr. .................................................................
Via Langsung/Telepon/ (Tanggal / / / jam, )

Kandangan, ..........................................

Dokter DPJP Dokter IGD

(...........................................…) (..............................................)

DISPOSISI
HHidup : Boleh pulang Jam keluar .......................WITA Tanggal : ......................................
Kontrol Poliklinik Ya, Poli................................. Tanggal : ......................................
Tidak
Dirawat di ruang Intensif
Ruang Bersalin
Ruangan lain .........................
Kelas .....................................
Operasi CITO
Dirujuk ke................ ......................................................
APS
Melarikan diri pukul ............................................
Dilaporkan ke : ..................................

Mati : Death on Arrival

Setelah resusitasi
Tanggal.........................
Jam...............................
Penyebab kematian : ........................................................................................................................

Dokter IGD

..............................................
 PENGKAJIAN KEBIDANAN
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit :

Riwayat Pengobatan Sebelumnya :

Riwayat Alergi : Riwayat Alergi : ( ) Tidak ( ) Ya : Jenis Alergi

( ) Obat Jelaskan……………………
( ) Makanan Jelaskan……………….
( ) Lain-lain Jelaskan……………….
BB : kg TB / PB : CM
Kesadaran : ( ) compos mentis, ( ) Apatis, ( ) somnolen, ( ) soporocoma, ( ) coma
Tanda-tanda Vital : Suhu : .........oC, Pernafasan : ..........x / menit, Nadi : ..........x / menit, Takanan Darah : ..............mmHg
Nyeri
Lokasi Nyeri : ................................................ SKOR Nyeri : WBS/ NRS/ BPS/ FLACC/ NPAT : .....................................
Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( ) Hilang timbul ( ) Terus-menerus
Lama Nyeri : ....................................................
Menjalar : ( ) Tidak ( ) Ya, ke....................................
Kualitas Nyeri : ( ) Tumpul ( ) Tajam ( ) Panas/ Terbakar ( ) Lain-lain : .....................................................................
Faktor pemicu/ yang memperberat : .....................................................................................................................................................
Faktor yang mengurangi/ menghilangkan nyeri : ..........

Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-4 = Nyeri Ringan

5-6 = Nyeri Sedang 7-10 = Nyeri Berat

PEMBERIAN OBAT

Nama Obat Dosis Rute Jam

OBSERVASI CAIRAN

MASUK KELUAR
 No.
Tanggal Jam Jenis Cairan IV Oral/ NGT Drain NGT Urine BAB
Botol

PENATALAKSANAAN
 Kala. I  Kala. III
 Menilai kemajuan persalinan dengan menggunakan Patograf  Mengecek kemungkinan ada janin kedua
 Menyerahkan kepada ibu untuk didampingi oleh keluarga  Melakukan manajemen kela III
 Menginformasikan hasil pemeriksaan dan rencana asuhan kepada  Mengecek kontraksi uterus
ibu dan keluarga  Melihat tanda-tanda pelepasan plesenta
 Membimbing untuk relaksasi  Memeberikan suntikan oxytocin 10 unit lm sebelum 1
 Memepersilahkan kepada ibu untuk memilih posisi yang aman menit
sesuai keinginan  Melakukan peregangan tali pusat
 Menjaga privasi ibu  Bila dalam 15 menit placenta tidak lahir berikan oxytocin
 Mengatasi rasa ketidak nyamanan 10 unit (lamp = 1mt 10 unit)
 Memberikan makan dan miuman  Melahirkan plesenta
 Menjaga agar kendung kencing tetap kosong  Melakukan massage uterus

 Kala. II
 Menyiapkan menolong persalinan
 Mendekatkan alat dan perlengkapan persalinan
 Mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan steril
 Menggunakan APD
 Ibu dalam posisi sesauai keinginan ibu untuk melahirkan
 Melakukan bimbingan meneran
 Memeriksa keadaan ibu dan denyut jantung janin setiap 5 menit
 Melakukan amniotommi
 Melakukan epsiotomi atas indikasi
 Melonggarkan, melepaskan bila ada lilitan tali pusat
 Menolong / melahirkan bayi sesuai dengan mekanisme peralinan
 Memberi tahu jenis kelamin bayi dan keadaan bayi
 Menilai tanda-tanda kehidupan bayi
 Melakukan jepit tali pusat
 Memotong tali pusat
 Mengeringkan bayi
 Melakukan inisiasi dini
 Kala. IV
 Melakukan pengecekan kelangkapan plesenta dan
selaputnya
 Mengevaluasi tinggi fundus uteri
 Melakukan pemeriksaan jalan lahir dan pendarahan aktif
 Bila terjadi robekan dilakukan jahitan luka
 Melepas sarung tangan
 Memantau kondisi uterus dan pengeluaran darah
 Mengajari ibu cara massage uterus
 Mengukur jumlah darah yang keluar dan memperkirakan
darah yang hilang
 Memantau keadaan umum dan tanda-tanda vital
 Mengupayakan kandungan kencing tetap kosong
 Membersihkan badan ibu dan merapikan
 Melakukan dekontaminasi alat bekas pakai
 Melepas sarung tangan
 Memberikan ucapan selamat kepada ibu dan keluarga.

Kandangan, …………………………………
Bidan,

(………………………………)

DIAGNOSA KEBIDANAN

MASALAH

1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lembar partograf bagian belakang
CATATAN PERSALINAN

Tanggal : ............................................... Penolong Persalinan : ..............................................................................................

Tempat persalinan : [ ] rumah ibu [ ] Puskesmas [ ] Klinik Swasta [ ] Lainnya ...................................................................
Alamat tempat persalinan ............................................................................................................................. ..........................

KALA I
[ ] Partograf melewati garis waspada
[ ] Lain-lain, Sebutkan ............................................................................................................................. ................................
Penatalaksanaan yang dilaksanakan untuk masalah tersebut : .............................................................................................
Bagaimana hasilnya? : ............................................................................................................................. ...............................
KALA II
Lama Kala II : ............................................ menit Episiotomi : [ ] tidak [ ] ya. Indikasi : ...................................................
Pendamping pada saat persalinan : [ ] suami [ ] keluarga [ ] teman [ ] dukun [ ] tidak adaGawat Janin : [ ] miringkan Ibu ke
sisi kiri [ ] minta Ibu menarik napas [ ] episiotomi
Distosia Bahu : [ ] Manuver Mc Robert Ibu merangkang [ ] Lainnya
...............................................................................
Penatalaksanaan untuk masalah tersebut : ............................................................................................................................. ..
Bagaimana hasilnya? : .......................................................................................................... ...................................................
KALA III
Lama Kala III : ............................................ menit Jumlah Perdarahan .................................................................ml
a. Pemberian Oksitosin 10 U IM < 2 menit? [ ] ya [ ] tidak, alasan
...........................................................................
Pemberian Oksitosis ulang (2x) ? [ ] ya [ ] tidak, alasan
...........................................................................
b. Pemegangan tali pusat terkendali ? [ ] ya [ ] tidak, alasan
...........................................................................
c. Masase fundus uteri? [ ] ya [ ] tidak, alasan
...........................................................................
Laserasi perineum derajat .................. Tindakan : [ ] mengeluarkan secara manual [ ] merujuk
[ ] tindakan lain
....................................................................................
Atonia uteri : [ ] Kompresi bimanual interna [ ] Metil Ergometrin 0,2 mg IM [ ] Oksitosin drip
Lain-lain, sebutkan : ............................................................................................................................. ......................................
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : ......................................................................................................
Bagaimana hasilnya ? : ............................................................................................................................. .................................
BAYI BARU LAHIR
Berat Badan : ................. gram Panjang : ................. cm Jenis Kelamin : L/P Nilai APGAR :
......../......../........
Pemberian ASI < 1 jam [ ] ya [ ] tidak, alasan ........................................................................................................................
Bayi baru lahir pucat/biru/lemas : [ ] mengeringkan [ ] menghangatkan [ ] bebaskan jalan napas
[ ] stimulasi rangsang aktif [ ] Lain-lain, sebutkan :
.......................................................
[ ] Cacat bawaan, sebutkan : ............................................................................................................................. ........................
[ ] Lain-lain, sebutkan : ............................................................................................................................. ..................................
Penatalaksanaan yang dilaksanakan untuk masalah tersebut : .................................................................................................
Bagaimana hasilnya ? : ............................................................................................................................. .................................

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Tinggi
Jam Tekanan Kontraksi Kandung
Pukul N Suhu Fundus Perdarahan
ke Darah a Uterus Kemih
Uteri
d
i

Masalah Kala IV : ............................................................................................................................. ............................................

Penatalaksanaan yang dilaksanakan untuk masalah tersebut : ..................................................................................................
Bagaimana hasilnya? : ............................................................................................................................. ...................................
KIE
No Tanggal Materi Pelaksana Keterangan
 Semua nifas
 Breast care
 ASI
 Perawatan Tali Pusat
 KL
 Gizi
 Imunisasi
 CATATAN TRANSFER PASIEN KE RUANGAN

I. INDIKASI RAWAT INAP ....................................................................................................

II. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : ....................................................................................................
Kesadaran : ....................................................................................................
Pemeriksaan Tanda-tanda vital :
Tensi : ..... mmHg, Suhu : ..... °C, Nadi : ..... x/mnt, Pernafasan : ..... x/mnt
Keluhan : ....................................................................................................
Riwayat Penyakit : ....................................................................................................
Riwayat Alergi : ....................................................................................................
Alasan Pindah Ruangan : ....................................................................................................
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK YANG SUDAH DILAKUKAN
Laboratorium : ....................................................................................................
EKG Foto Abomen CT Scan : .................................
Toraks Foto Spirometri Endoscopi : ..............................
Foto Cervical / Vetebrata Echo/Treadmill CTG
Foto Genu/Femur USG/MRI/A
Lain : ...................................................................................................................... ................
IV. TINDAKAN MEDIS YANG SUDAH DILAKUKAN
................................................................................................................................................... ..
.....................................................................................................................................................
V. PEMBERIAN THERAPI
Tgl / jam Pemberian Terapi : ............................................................................................... .......
Infus : ..................................................................................................................... .................
Obat Injeksi :
1. .................................................................. 4. ..............................................................
2. .............................................................. 5. ..............................................................
3. .............................................................. 6. ..............................................................
Obat Oral dan lain-lain:
1. .............................................................. 4. ..............................................................
2. .............................................................. 5. ..............................................................
3. .............................................................. 6. ..............................................................
VI. RENCANA KONSULTASI
Form Konsul : Terlampir Tidak
Terapi : .............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Rencana pemeriksaan lab/radiologi ...........................................................................................................
Rencana tindakan lebih lanjut .....................................................................................................................
Hasil Pemeriksaan : Laboratorium Radiologi
Lain – lain
VII. DOKUMEN YANG DISERTAKAN
Surat masuk perawatan Berkas Rekam Medik Gelang Nama
Catatan Terintegrasi yang berisi instruksi / terapi Surat Rujukan Inform Consent
Jaringan PA Laporan Operasi/Tindakan Lain - lain

VIII. KEADAAN PASIEN WAKTU DIPINDAH (TRANSFER)

Mobilisasi : Mandiri Dibantu Dibantu Penuh
Kewaspadaan : Standar Contact Airbone Droplet
Kebutuhan Khusus : Protokol Risiko Pasien Jatuh Protokol Restrain
Perawatan Luka Hygiene

CATATAN PEMULANGAN PASIEN

Tanggal/Jam MRS:

Alasan MRS:

Tanggal/jam dilakukan perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning):

Tanggal: Jam:

Estimasi tanggal pemulangan pasien:

 Nama perawat: Nama keluarga yang terlibat:

Hubungan dengan pasien: Tanda tangan keluarga:

KRITERIA RENCANA PEMULANGAN

A. Adakah pengaruh perawatan pasien setelah keluar RS Terhadap:

-Pasien dan keluarga  Ya  Tidak

-Perkerjaan  Ya  Tidak
-Keuangan  Ya  Tidak
B. Antisipasi pemulangan/Discharge Planning kritis yaitu:

1. Umur >65tahun  Tidak  Ya Jelasakan…………………..

2. Bayi BBLR  Tidak  Ya Jelasakan…………………..
3. Keterbatasan mobilitas  Tidak  Ya Jelasakan…………………..
4. Perawatan atau pengobatan lanjutan  Tidak  Ya Jelasakan…………………..
5. Batuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari  Tidak  Ya Jelasakan…………………..

TANDA TANGAN DAN NAMA

Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
Jam: Jam: Jam: Jam:
Bidan/Perawat Penerima Bidan Pengantar Bidan Pengkaji Mengetahui
Dokter IGD

....................................... ....................................... ................................... .......................................

RUMAH SAKIT UMUM CERIA KANDANGAN RM 03E1
NIK :
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN/KEBIDANAN Nama :
OBSTERI DAN GINEKOLOGI TTL :
No. RM :

RUANGAN Tanggal : ........................... Jam : .......................

ANAMNESIS
KELUHAN SAAT INI

PSIKO SOSIAL, SPRITUAL, EKONOMI

Agama :  Islam  Hindu  Kristen Pendidikan :  Tidak ada  SD
 Budha  Lainnya.........................  SLTP/Sederajat  SLTA/Sederajat  PT

Pekerjaan: …………………
RIWAYAT KESEHATAN
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU
Umur hamil Penolong BB lahir Keadaan anak sekang Menyusul KIB
Tgl, bln, Al
Jenis JK Hidup Lama
No th, Mening kon
Abortus Prematur Aterm persalinan nakes non BBL Ya Tdk
partus gal
norm
L P Cacat
al
1
2
3
4
5
6

Status pernikahan :  Single  Menikah  Cerai

Tinggal bersama keluarga :  Ya  Tidak, jelaskan .....................................................

RIWAYAT ALERGI: ……………………………………………………………………………………………………

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

Nama Obat Dosis Rute Jam

PENILAIAN NYERI
Nyeri :  tidak, ya, Skala NRS/WBS:_________ lokasi: __________ Jenis:  akut, kronis
Frekuensi nyeri : jarang  hilang timbul  terus menerus Lama nyeri : ...............................................
Menjalar : tidak  ya, ke............................................
Kualitas nyeri : nyeri tajam  nyeri tumpul  Rasa panas/ terbakar
Yang menyebabkan nyeri bertambah : ……………………………………………
Yang menyebabkan nyeri berkurang : ……………………………………………

PENGKAJIAN RISIKO CIDERA / JATUH

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung) ?
Ya, Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
Ya, TidaK
PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL
Ketergantungan saat melaksanankan ADL (Activity Daily Life)
Higienitas personal  Mandiri  Dibantu  Ketergantungan penuh
Toileting  Mandiri  Dibantu  Ketergantungan penuh
Bergerak di tempat tidur  Mandiri  Dibantu  Ketergantungan penuh
Berpindah tempat  Mandiri  Dibantu  Ketergantungan penuh
Makan/ minum  Mandiri  Dibantu  Ketergantungan penuh
 PENGKAJIAN AWAL (Di isi oleh Perawat/Bidan/Dietisien)
SKRINING GIZI MST (MALNUTRITON SCREENING TOOL) PADA DEWASA
PARAMETER SKOR
1 Apakah pasien mengalami enurunan berat badan yang tidak direncanakan. Tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir ?
 Tidak 0
 Tidak yakin (ada tanda : baju jadi longgar ) 2
 Ya ada penurunana berat badan sebanyak :
1 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunananya 2
2 Apakah asupan makanan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima
makanan ?
Ya 1
Tidak 0
Total skor

ELIMINASI
Masalah perkemihan :  Tidak ada  Ada:  Stoma  Struktur Uretra  Retinse Urine
 Inkontinensia urine  Dialisis

Masalah defekasi :  Tidak ada  Ada:  Stoma  Struktur Uretra  Retinse Urine
 Inkontinensia urine  Dialisis
STATUS FISIK
TANDA VITAL
Kesadaran : Keadaan Umum :
Tanda vital : TD ......./....... mmHg HR ........x/menit RR .........x/menit ToC .......... oC SpO2 .......%
PEMERIKSAAN FISIK
Mammae : Bentuk:  Simetris  Asimetris Puting susu  Menonjol  Datar  Masuk
Pengeluaran:  Tidak ada  Ada  Colustrum  ASI  Nanah  Darah
Kebersihan:  Cukup  Kurang Kelainan  Lecet  Bengkak  Lainnya......
Extremitas:Tungkai  Simetris  Asimetris Edema: .........../............. Refleks: ......... + ............ –
Anogenital
Inspeksi:
Pengeluaran pervaginam :  Tidak ada  Ada :  Darah  Lendir  Air ketuban  Tali pusat  Bagian kecil janin
 Nanah
Lochea :  Tidak ada  Ada :  Rubra  Sanguinolenta  Lainnya..................Volume : ................ cc, berbau :  Tidak
 Ya :  Amis  Busuk
Perineum :  Utuh  Laserasi : derajat ....... Jahitan :  Baik  Terlepas  Hematom  Oedem  Ekimosis
 Kemerahan
Inspekulo vagina : kelainan  Tidak ada  Ada (fistel/ kondiloma/ septum/ lainnya..............................)
Hymen :  Utuh  Robek, arah robekan jam..........., keadaan sekitar robekan.........................................
Portio :  Utuh  Rapuh Lainnya ......................
Cavum douglasi : menonjol :  Tidak  Ya
Vagina toucher : oleh : ................................... Tanggal/jam : ............/........... Hasil :
Kesan panggul:
 Inspeksi PEMERIKSAAN KHUSUS
ABDOMEN
Luka bekas operasi:  Tidak ada  Ada
Arah pembesaran:  Tidak ada  Ada  Memanjang  Melebar
Kelainan:  Tidak ada  Ada  Bandl  Distensi  Lainnya .......
 Palpasi
TFU ......................................................................................
Kontraksi uterus :  Tidak ada  Ada  Baik  Lembek
His ...................
Kelainan :  Nyeri tekan  Cakung pada perut  Blass penuh
Teraba massa :  Tidak ada  Ada :
 Solid  Kistik, ukuran .......... x ......... cm
 Auskultasi :

 Lain-lain
KEBUTUHAN EDUKASI
 Penjelasan penyakit, penyebab, tanda gejala, prognosa  Penanganan & cara perawatan dirumah
 Pendidikan kesehatan tentang:…………………  Keamanan alat-alat kesehatan
 Asuhan keperawatan/kebidanan  (infus pump, siringe pump, injeksi insulin, dsb)
 Informasi orientasi pasien baru  Prosedur tindakan yang tidak perlu informed consent
 Perawatan luka  Infus line, foley catather, tube sesuai kebijakan)
 Alat-alat yang perlu disiapkan dirumah Lain-lain…………………………….
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan Hasil

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN INTERDISIPLIN

1. Diet dan nutrisi  Tidak  Ya, ......................................................................................................................... ..
2. Rehabilitasi medik  Tidak  Ya, ...........................................................................................................................
3. Farmasi  Tidak  Ya, ...........................................................................................................................
4. Perawatan luka  Tidak  Ya, ......................................................................................................................... ..
5. Manajemen nyeri  Tidak  Ya, ......................................................................................................................... ..
6. Farmasi  Tidak  Ya, ...........................................................................................................................
7. Kerohanian  Tidak  Ya, ......................................................................................................................... ..
8. Lain-lain......................................................................................................................... .................................................

CATATAN PEMULANGAN PASIEN

Tanggal/Jam MRS:

Alasan MRS:

Tanggal/jam dilakukan perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning):

Tanggal: Jam:

Estimasi tanggal pemulangan pasien:

Nama perawat: Nama keluarga yang terlibat:

Hubungan dengan pasien: Tanda tangan keluarga:

KRITERIA RENCANA PEMULANGAN

A. Adakah pengaruh perawatan pasien setelah keluar RS Terhadap:

-Pasien dan keluarga  Ya  Tidak

-Perkerjaan
 Ya  Tidak
-Keuangan
 Ya  Tidak

B. Antisipasi pemulangan/Discharge Planning kritis yaitu:

1. Umur >65tahun  Tidak  Ya Jelasakan…………………..

2. Bayi BBLR  Tidak  Ya Jelasakan…………………..

3. Keterbatasan mobilitas  Tidak  Ya Jelasakan…………………..

4. Perawatan atau pengobatan lanjutan  Tidak  Ya Jelasakan…………………..

5. Batuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari  Tidak  Ya Jelasakan…………………..

TANDA TANGAN DAN NAMA

Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
Jam: Jam: Jam: Jam:
Keluarga Perawat/Bidan Pengkaji Dokter Mengetahui
Dpjp

....................................... ....................................... ................................... .......................................

RUMAH SAKIT UMUM CERIA KANDANGAN RM 03E2
NIK :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS Nama :
OBSTERI DAN GINEKOLOGI TTL :
No. RM :

RUANGAN Tanggal : ........................... Jam : .......................

ANAMNESIS
KELUHAN SAAT INI

PSIKO SOSIAL, SPRITUAL, EKONOMI

Agama :  Islam  Hindu  Kristen Pendidikan :  Tidak ada  SD
 Budha  Lainnya.........................  SLTP/Sederajat  SLTA/Sederajat  PT
Pekerjaan: ……

Status pernikahan :  Single  Menikah  Cerai

Tinggal bersama  Ya  Tidak, jelaskan
keluarga : .....................................................
RIWAYAT KESEHATAN :
 Hipertensi  Diabetes  Jantung  Stroke  Dialisis  Asma  Liver
 TBC  Glaukoma  STD  Pendarahan  Kejang  Cancer  Lainnya ................
RIWAYAT MENSTRUASI
 Tanggal HPHT ........................  Menarche umur .......................  Mentruasi terakhir ...................
 Siklus ......................................  Teratur/Tidak teratur  Lamanya .................................
 Banyaknya ..............................  Bertambah/berkurang  Keluhan saat haid ...................
 hCG positif tanggal .................  Kontrasepsi .............................
 Taksiran tanggal persalinan : .......................... / .................................. / ...............................

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

Nama Obat Dosis Rute Jam

PENILAIAN NYERI
Nyeri :  tidak, ya, Skala NRS/WBS:_________ lokasi: __________ Jenis:  akut, kronis
Frekuensi nyeri : jarang  hilang timbul  terus menerus Lama nyeri : ...............................................
Menjalar : tidak  ya, ke............................................
Kualitas nyeri : nyeri tajam  nyeri tumpul  Rasa panas/ terbakar
Yang menyebabkan nyeri bertambah : ……………………………………………
Yang menyebabkan nyeri berkurang : ……………………………………………
PENGKAJIAN RISIKO CIDERA / JATUH
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung) ?
Ya, Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
Ya, TidaK
PENGKAJIAN FUNGSIONAL

Ketergantungan saat melaksanankan ADL (Activity Daily Life)

Higienitas personal  Mandiri  Dibantu  Ketergantungan penuh
Toileting  Mandiri  Dibantu  Ketergantungan penuh
Bergerak di tempat tidur  Mandiri  Dibantu  Ketergantungan penuh
Berpindah tempat  Mandiri  Dibantu  Ketergantungan penuh
Makan/ minum  Mandiri  Dibantu  Ketergantungan penuh

PENGKAJIAN AWAL (Di isi oleh Perawat/Bidan/Dietisien)

SKRINING GIZI MST (MALNUTRITON SCREENING TOOL) PADA DEWASA
PARAMETER SKOR
1 Apakah pasien mengalami enurunan berat badan yang tidak direncanakan. Tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir ?
 Tidak 0
 Tidak yakin (ada tanda : baju jadi longgar ) 2
 Ya ada penurunana berat badan sebanyak :
1 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunananya 2
2 Apakah asupan makanan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan
menerima makanan ?
Ya 1
Tidak 0
Total skor
ELIMINASI
Masalah perkemihan :  Tidak ada  Ada :  Stoma  Striktur uretra  Retensi urine
 Inkontinensia urine  Dialisis
 Tidak ada  Ada :  Stoma  Athresia ani  Konstipasi
Masalah defekasi :  Inkontinensia alvi  Diare

STATUS FISIK
TANDA VITAL
Kesadaran : Keadaan Umum :
Tanda vital : TD ......./....... mmHg HR ........x/menit RR .........x/menit T .......... oC SpO2 .......% BB: ……….Kg
STATUS GENERALIS
Mata :  Anemis ………  Icterus …….….  Reflex Pupil : …….…  Dedema Palpebrae …….…
THT :  Tonsil …………  Pharing ……….  Lidah ……………..…  Bibir
…………………………
Leher :  JVP ……………  Pembesaran Kelenjar ………………….…  Kaku Kuduk : + / -
Thoraks :  Simetris / Asimetris ……………………….…………………….
- Cor :  S1, S2 ……………. Regular/ ireguler  Murmur …………
 Lain-lain …………………………………………………………..
- Pulmo :  Suara nafas ………  Ronchi ………..  Wheezing ………
 Lain-lain ……………………………………………………….….
Abdomen :  Distensi : + / -  Meteorismus : + / -  Peristaitic : Normal  Meningkat  Menurun
 Astices : + / -  Nyeri tekan : + / - Lokasi : ……………...
- Hepar : ……………………………………………………………..
- Lien : ……………………………………………………………..
Lain-lain : …………………………………………………………….
Extremitas :  Hangat/ Dingin  Odema …………..  Lain-lain : ……………

STATUS GYNEKOLOGI
Vulva Normal Condyloma Lesi
Lain-lain;
Vagina Normal Inflamasi Discharge
Lain-lain;
Cervix Normal Inflamasi Lesi
Lain-lain;
Uterus Ukuran; Fibroid
Lain-lain;
Adnexa Normal Massa
Lain-lain;
Rectum Normal Abnormal; .................
Conjugata Diagonalis Teraba Tidak
Spina Rata2 Runcing  Tumpul
Sakrum Concave Lurus  Anterior
Arkus Pubis Normal Luas  Sempit
Tipe Panggul Gynecoid Ya Tidak; .................
Lainnya;

STATUS OBSTETRIK
 Inspeksi
Luka bekas operasi:  Tidak ada  Ada
Arah pembesaran:  Tidak ada  Ada,  Memanjang  Melebar
Kelainan:  Tidak ada  Ada  Bandl  Distensi
 Palpasi
TFU ...............
Presentasi : ..........................................................................
Kontraksi uterus : Tidak ada Ada  Baik
 Lembek
Teraba massa :  Tidak ada  Ada :SolidKistik
ukuran .......... x ......... cm
 Pemeriksaan Dalam (vaginal toucher)
KEBUTUHAN EDUKASI
Penjelasan penyakit, penyebab, tanda gejala, prognosa
Hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan
Tindakan medis (operasi)
Nama dan kegunaan obat high alert (contoh kemoterapi)
Perkiraan hari rawat
Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi
Penundaan/terlambat pelayanan, alas an & alternatitive
…………………………………………..

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG SUDAH ADA

Tanggal Pemeriksaan Hasil

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

RENCANA KERJA TERAPI DIET

 CATATAN PEMULANGAN PASIEN

Tanggal/Jam MRS:

Alasan MRS:

Tanggal/jam dilakukan perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning):

Tanggal: Jam:

Estimasi tanggal pemulangan pasien:

Nama perawat: Nama keluarga yang terlibat:

Hubungan dengan pasien: Tanda tangan keluarga:

KRITERIA RENCANA PEMULANGAN

A. Adakah pengaruh perawatan pasien setelah keluar RS Terhadap:
-Pasien dan keluarga  Ya  Tidak
-Perkerjaan  Ya  Tidak
-Keuangan  Ya  Tidak

B. Antisipasi pemulangan/Discharge Planning kritis yaitu:

1. Umur >65tahun  Tidak  Ya Jelasakan…………………..

2. Bayi BBLR  Tidak  Ya Jelasakan…………………..
3. Keterbatasan mobilitas  Tidak  Ya Jelasakan…………………..
4. Perawatan atau pengobatan lanjutan  Tidak  Ya Jelasakan…………………..
5. Batuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari  Tidak  Ya Jelasakan…………………..

TANDA TANGAN DAN NAMA

Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
Jam: Jam: Jam: Jam:
Keluarga Perawat/Bidan Pengkaji Dokter Mengetahui
Dpjp

....................................... ....................................... ................................... .......................................