PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS UBUNG
Alamat :Jln. Raya Ubung Kecamatan Jonggat Loteng Kode Pos 83561
Email:puskesmas.ubung@gmail.com

ALERGI :

REKAM MEDIS No.RM

UNIT GAWAT DARURAT Datang Tgl....../..../......... Jam.....................Wita

Nama : .................................................L/P Alamat : .............................................

Umur (Tgl.Lahir) : ...........Th/Bln/Hr(....../...../...........) Telpon : .............................................
PENANGGUNG JAWAB BIAYA

KEDATANGAN
SENDIRI/RUJUKAN OLEH : .........................................................
DIAGNOSA : .........................................................
PENGANTAR : AMBULANCE ADA TIDAK PARAMEDIS ADA TIDAK
TRAUMA GIGITAN KECELAKAAN
KEKERASAN LAIN-LAIN
NON-TRAUMA
TRIAGE
Oleh : .......................... Jam : ........................... WITA
Keluhan Utama :

PEMERIKSAAN UMUM
JALAN NAFAS (A) PERNAFASAN (B) SIRKULASI (C) KESADARAN (D)
Paten Gerakan Dada Denyut Nadi Alert
Obstruksi Partial Simetris Asimetris Ada Voice
Obstruksi Total Tipe Pernapasan Tidak
Suara Napas Tambahan Normal Kulit/Mukosa
Pain
Abnormal Normal Sianosis Unconscious
Laju Pernapasan Pucat Berkeringat
Normal Akral
Abnormal Dingin Hangat
CRT
<2 Detik >2 Detik
DERAJAT NYERI
Nyeri : Tadak
Ya Akut Kronis
Lokasi : .........................Frekuensi......................Durasi.......................Gambaran Nyeri..........................
Skala Nyeri :

TANDA VITAL
TD : ...........mmHg Nafas : ..............X/ Meenit
Nadi : .........X/Menit Suhu : ................◦C
BB : ...........Kg

Skala Nyeri FLACC (Untuk Anak Di Bawah 6 Tahun)

Katagori Score Nilai KLASIFIKASI
0 1 2 Score
TRIAGE
Face (Wajah) Tidak Ada Expresi Menyeringai, Mengerutkan Dagu Gemetar,Gerutu
Khusus, Senyum Dahi,Tampak Tidak Tertarik Berulang (Sering)
(Kadang-Kadang)
Leg (Kaki) Posisi Normal Atau Gelisah, Tegang Menendang, Kaki
Santai Tertekuk
Activity Berbaring Tenang, Menggeliat,Tidak Bisa Diam, Kaku Atau Tegang
(Aktivitas) Posisi Normal, Tegang
Gerakan Mudah
Cry Tidak Menangis Merintih,Merengek,Kadang- Terus Menangis,
(Menangis) Kadang Mengeluh Berteriak
Consolability Rilek Dapat Tenang Dengan Sering Mengeluh,Sulit
(Kemampuan Sentuhan,Pelukan, Bujukan, Dibujuk
Consol) Dapat Di Alihkan
Total
1-3 Nyeri Ringan 4-7 Nyeri Sedang 8-10 Nyeri Berat
 ANAMNESA

Riwayat Penyakit Dahulu : Ada Tidak

Riwayat Penyakit Keluarga : Ada Tidak
Riwayat Pengobatan : Ada Tidak
Riwayat Kandungan & Kebidanan : Ada Tidak
PEMERIKASAAN FISIK
Jam...................WITA
KODE GAMBAR KESADARAN
A : Abrasi GCS :
C : Combustion EYES :
VA : Vulnus Appertym VERBAL :
D : Deformitras MOTORIK ;
U : Ulkus TOTAL :
H : Hematoma
N : Nyeri
DEPAN KANAN KIRI BELAKANG L : Lain-Lain
1. Kepala & Wajah :
2. Leher :
3. Thorak :
4. Abdomen Inpeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
5. Anogenetal Inpeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
6. Ekstrimitas :
7. Neorologis :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Jam...................WITA
Radiologi
Ekg
Lain-Lain
DIAGNOSA KERJA :

DIAGNOSA BANDING :
JAM TERAPI / TINDAKAN KONSULTASI PARAF
 JAM TERAPI / TINDAKAN KONSULTASI PARAF

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANAGAN PASIEN PEMBERIAN KOMUNIKASI INFORMASI DAN

Tgl ;........../.........../......... Jam : ................................ WITA EDUKASI (KIE)

DIAGNOSA AKHIR
.................................................................... ICD 10.......................... Saya telah diberikan komunikasi informasi dan
edukasi oleh petugas mengenai :
KONDISI AKHIR PENDERITA
TD : ..........mmHg Nafas : .......... X/Menit GCS : E....M....V....
Nadi : .........X/Menit Suhu : ........... ◦C

STATUS KELUAR
MRI Ruang : ...................
Pulang Kontrol : ................... Obat Pulang Laboraturium
Radiologi
Petugas Keluarga
Pindah Rumah Sakit Alasan : ........................
Pulang paksa Alasan : ........................
Meninggal dunia Jam : ................WITA (....................................) (...................................... )

Nama dan TTD Dokter

( )