PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR

Jl. Lintas Sumbawa – Bima Km 05 Telp.(0371) 2628078 Fax. (0371) 2628099
Sumbawa Besar email : rsudp_disumbawa@yahoo.com Kode Pos: 84381

INSTALASI GAWAT DARURAT

: ……………………………… No. RM : ………………………………
Nama : ……………………………… Umur / Tgl. Lahir : ……/…………………… L / P
Alamat
Tanggal Masuk : ……………………………… Jam : …………………………WITA
Penanggung Jawab Biaya :  Umum  BPJS PBI / Non PBI  Lain……………………
ALERGI :
KEDATANGAN
 Sendiri  Rujukan :……………………………………………………….
Pengantar : Ambulance  ADA  TIDAK Para Medis :  ADA  TIDAK
 TRAUMA  NON TRAUMA
 KEKERASAN GIGITAN  KECELAKAAN  LAIN-LAIN………………………………………………………
TRIAGE
Oleh : Jam :
Keluhan Utama :

PEMERIKSAAN UMUM
JALAN NAFAS (A) :  Paten  Obstruksi Partial  Obstruksi Total  Suara Nafas Tambahan
PERNAFASAN (B) : Gerakan Dada :  Simetris  Asimetris Tipe Pernafasan :  Normal  Abnormal
Laju Pernafasan :  Normal  Abnormal
SIRKULASI (C) : Denyut Nadi :  Ada  Tidak
Kulit / Mukosa :  Normal  Pucat  Ikterik  Sianosis  Berkeringat
Akral :  Dingin  Hangat CRT :  <2 detik  >2 detik
KESADARAN (D) :  Alert  Voice  Pain  Unconsious
Tanda Vital TD :……….mmHg Nadi :……….X/mnt Nafas :……….X/mnt Suhu :……….°C
Berat Badan :……….Kg
DERAJAT NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya  Akut  Kronis
Lokasi : ……………………… Frekuensi : ……………………… Durasi :…………Gambaran Nyeri: ……………………
SKALA NYERI PENILAIAN BAYI BARU LAHIR
Cukup Bulan  Ya  Tidak
Cairan Amnion Jernih  Ya  Tidak
Pernafasan / Menangis  Ya  Tidak
Tonus Otot Baik  Ya  Tidak
SKOR APGAR :
Kriteria Penilaian Anak

Skala nyeri FLACC ( untuk anak dibawah 6 tahun)

Kategori Skor Nilai KLASIFIKASI TRIAGE :
0 1 2 Score
Face Tidak ada ekspresi Menyeringai, Mengerutkan Dagu gemetar,
(Wajah) khusus, senyum dahi, tampak tidak tertarik gerutu berulang
(kadang-kadang) (sering)
Leg (Kaki) Posisi normal atau Gelisah, tegang Menendang,
santai kaki tertekuk
Acitivity Berbaring tenang, Menggeliat, tidak bisa diam, Kaku atau
(Aktivitas) posisi normal, tegang tegang
gerakan mudah
Cry Tidak menangis Merintih, merengek, Terus menangis,
(Menangis) kadangmengeluh berteriak
Consolabilit Rileks Dapat ditenagkan Sering
y dengansentuhan, pelukan, mengeluh, sulit
(Kemampua bujukan, dapat dialihkan dibujuk
n Consol)
Total Score
1 – 3 : Nyeri ringan 4 – 7 Nyeri sedang 8 – 10 Nyeri berat
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR
Jl. Lintas Sumbawa – Bima Km 05 Telp.(0371) 2628078 Fax. (0371) 2628099
Sumbawa Besar email : rsudp_disumbawa@yahoo.com Kode Pos: 84381