RSUD PRATAMA REDA BOLO Nama :

Jl. Welonda, Tambolaka-Sumba Barat Daya TTL :

Tlp. ....................... Fax. .............................. No. RM :
Jl.
RM 02
ASSESMEN AWAL
INSTALASI GAWAT DARURAT

TRIAGE
Tanggal : Jam :
MerahKuningHijauHitam Trauma  Non Trauma
KEPERAWATAN
1. Riwayat Bio – Psikosial, Kultural dan Ekonomi
Hubungan Pasien dengan keluarga :  Baik  Tidak Baik
Psikologis :  Tenang  Cemas  Sedih  Tegang  Marah  Lain – lain :…….……………
Pekerjaan :  PNS / TNI / POLRI SwastaPensiunan Lain – lain : ……………..
Pendidikan : BelumSekolah SD  SMP  SMA Akademi S1 keatas
SosialEkonomi : BaikCukupKurang
Agama :  Islam  Kristen Katolik Hindu  Buddha Konghucu

Nilai Kepercayaan ( Suku / Budaya ) : Tidak ada

Ada, yaitu ........................................................................................................................................................
2. Vital Sign
o
TD : / mmHg,Nadi : x / mnt,RR : x / mnt,Suhu : C, SiO2 : %
Berat Badan : Kg, Tinggi Badan : cm, IMT : Kg/m² Lingkar Kepala: cm
Down Score : , Pupil : .......... mm/............Mm, Reflex Cahaya : ...............................................................
3. Fungsional
Alat Bantu : ___________________ CacatTubuh : ______________ Protesa : ______________
ADL : MandiriDibantu
4. AssesmenNyeri
Dewasa Numeric Scale

Tidak Nyeri Berat Tidak

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
Nyeri Terkontrol Terkontrol

IntensitasNyeri : TidakNyeriRinganSedangBeratSangatBerat
LokasiNyeri : SejakKapan :
SifatNyeri : TerusmenerusHilangTimbul
KualitasNyeri : TumpulTajamTertekanTerbakarLainnya :
FaktorPemberat : CahayaGerakanBerbaringLainnya :
FaktorPeringan : MakanSunyiDinginPanasLainnya :
EfekNyeri : Mual / Muntah / Tidur / NafsuMakan / Aktifitas / Emosi
SKALA ( Anak < 6 th ) FLACC Behavior Pain Assesment Scale
Kriteria 0 1 2 Skor
Face Tidak ada espresi tertentu Sesekali meringis/ mengerutkan Sering sampai konstan mengerutkan
( Wajah ) atau senyum kening,menarik diri,tidak tertarik kening, rahang terkatuop,dagu
gemeteran
Legs (Kaki) Posisi normal atau santai Cemas, gelisah,tegang Menendang / menarik kaki
Activity Berbaring tenang, posisi Menggeliat,mondar mandir, tegang Melengkung,kaku,atau menyentak
( Aktivitas ) normal,bergerak dengan
mudah
Cry Tidak ada teriakan Mengerang / merintih, sesekali Menangis terus,teriak / isak tangis,
( Tangis ) ( terjaga / tertidur ) mengeluh sering mengeluh
Consolability Puas/senang, santai Sesekali diyakinkan dengan sentuhan, Sulit dihibur atau dibuat nyaman
pelukan atau diajak berbicara,
 RSUD PRATAMA REDA BOLO Nama :
Jl. Welonda, Tambolaka-Sumba Barat Daya TTL :
Tlp. ....................... Fax. .............................. No. RM :
Jl.

dialihkan
Nol : Nyaman 1-3 : Kurang Nyaman 4-6 : Nyeri Sedang 7-10 : Nyeri Berat Total Skor
( NIPS = Neonatal Infant Pain Scale )
Kategori Assesmen Skor
Ekpresi Wajah Wajah tenang,ekpresi netral Otot wajah tegang, alis berkerut
0- Otot Relaks 1- Menangis ( Ekspresi wajah negatif )
Tangisan Tenang tidak menangis
0- Tidak menangis Mengerang lemah intermitten
1- Merengek Menangis kencang, melengking terus menerus
2- Menagis Keras
Pola nafas Tidak ada kekakuan otot,gerakan tungkai biasa
0- Relaks 1- Fleksi / Ekstensi Tegang, kaku
Tingkat Kesadaran Tenang, tidur lelap atau bangun Sadar / Gelisah
0- Tidur / bangun 1- Gelisah
Skor 0 : Tidak. 1-2 :Nyeri Ringan. 3-4 : Nyeri Sedang. > 4 Nyeri Berat. 6-7 : Terapi Opioid
5. ResikoJatuh
1. Humpty Dumpty : Skor _______________ RendahSedang
2. Morse Fall Scale : Skor _______________ RendahSedangTinggi
3. Ontario Modified Score : Skor _______________ RendahSedangTinggi
6. PerencanaanPemulanganPasien (Discharge Planning)
Kriteria : Jikasalahsatujawaban
 Usia> 65 thYaTidak Yamakadilanjutkandengan
 KeterbatasanmobilitasYaTidak pengisianlembarperencana
 PerawatanataupengobatanlanjutanYaTidak anpulanglanjutan
 Bantuanuntukmelakukanaktivitassehari – hariYaTidak
 Balita (Usia< 5 tahun) YaTidak
7. PenilaianGiziAwal(Malnutrition Skrining Tool)
No Parameter Skor
1 Apakahpasienmengalamipenurunanberatbadan yang tidakdirencanakanberatbadan yang
tidakdirencanakan / tidakdiinginkandalam 6 bulanterakhir?
a. Tidakadapenurunanberatbadan 0
b. Tidak Yakin (adatandabajuterasalonggar) 2
c. YaadaPenurunanBeratBadan 1
 1 – 5 kg 1  > 15 kg 4
 6 – 10 kg 2  Tidaktahuberapa kg penurunannya 2
 11 – 15 kg 3

2 Apakahasupanmakanpasienberkurangkarenapenurunannafsumakan / kesulitanmenerimamakanan ?
Ya = 1 Tidak = 0
3 PasienDenganDiagnosaKhusus Ya / Tidak

 Strong Kids ( Anak )

No Parameter Ya ( 1 ) Tidak ( 0 )
1 Apakah pasien tampak kurus
2 Penurunan BB selama 1 bulan terakhir ( Berdasarkan Penilaian Obsjektif dan BB ada /
Penilaian subjektif orang tua pasien atau untuk bayi ≤ 1 tahun BB tidak naik selama 3 bulan
3 Apakah terdapat kondisi salah satu : diare ≥ 5 kali/hari, muntah ≥ 3 kali/hari dan asupan
makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
4 Apakah penyakit / keadaan yang mengakibatkan passion berisiko mengalami malnutrisi
TOTAL SKOR
 RSUD PRATAMA REDA BOLO Nama :
Jl. Welonda, Tambolaka-Sumba Barat Daya TTL :
Tlp. ....................... Fax. .............................. No. RM :
Jl.

Resiko Malnutrisi :  Rendah ( Skor 0 )  Sedang ( Skor 1-3 )  Tinggi ( Skor 4-5 )
Resiko Sedang dan Tinggi dilanjutkan Asuhan Gizi oleh Ahli Gizi
Tanggal / Jam Nama & Ttd Perawat IGD

MEDIS
KeluhanUtama :

RiwayatPenyakitSekarang :

RiwayatPenyakitDahulu :

RiwayatPenyakitKeluarga :

AlergiObat : TidakYa :
Riwayat Minum Obat :Tidak
Ya :................................................................................................................................................................................
PemeriksaanFisik :
 Kepala / Leher :

 Thorax :

 Abdomen :

 Ekstremitas :

Laboratorium Radiologi Lain-Lain

PemeriksaanPenunja
ng :

DIAGNOSA KERJA DIAGNOSA BANDING

 RSUD PRATAMA REDA BOLO Nama :
Jl. Welonda, Tambolaka-Sumba Barat Daya TTL :
Tlp. ....................... Fax. .............................. No. RM :
Jl.

MASALAH MEDIS MASALAH KEPERAWATAN

PLANNING / RENCANA ASUHAN

KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / KELUAR DARI IGD

KonsulKe : ______________________________
Kondisi Umum : Tampak Tidak Sakit / Sakit Ringan /Sakit Sedang / Sakit Berat
Kesadaran : CM / Somnolen / Apatis / Sopor / Coma
Vital GCS : TD : / mmgHg Nadi : x / mnt RR : x/mnt
Sign Pupil : mm/ mm Reflex Cahaya : Suhu : 0
C SpO2 : %
Edukasi awal,tentang diagnosa,rencana,tujuan terapi,hasil yang Ttd & Nama Ttd & Nama Dokter
diharapkan,hasil yang tidak diharapkan Pasien / Keluarga
Pasien
Keluarga pasien, nama ..........................................................
Hubungan dengan pasien .....................................................
Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga karena
......................................................................................
Dirawat, MasukRuang : ................................................. PetugasPenerima : .............................................................
DirujukKe:.................................................. Konfirmasi RS Rujukan : Nama : .................................. Jam : ........
Pulang Jam: ..................................................Meninggal Jam : .............................. Death on Arrival ( DOA )
 RSUD PRATAMA REDA BOLO Nama :
Jl. Welonda, Tambolaka-Sumba Barat Daya TTL :
Tlp. ....................... Fax. .............................. No. RM :
Jl.

TransportasiPulang : KendaraanPribadi Ambulance KendaraanJenazah

Tanggal / Jam Dokter IGD (nama&ttd)