Tanggal : ........................................ Jam..............................................

Diisi oleh Dokter / DPJP

INTENSITES NYERI "WONG BAKER FACE SCALE"
Untuk Anak Usia > 3 Tahun - Dewasa

SKALA FLACC UNTUK ANAK USIA < 3 TAHUN

KRITERIA 0 1
Tidak ada ekspresi yang khusus (spt Kadang meringis/ mengerutkan dahi,
Face/wajah
tersenyum) menarik diri
Legs/ekatrimitas Posisi normal/rileks Tdk tenang, gelisah, tegang

Berbaring tenang, posisi normal, bergerak Menggeliat-geliat, bolak balik,

Activity/ Gerakan
mudah berpindah, tegang

Cry/ menangis Tdk menangis Merintih, merengek

Consolability/ kemampuan Dapat ditenangkan dg sentuhan,

Senang/rileks
ditenangkan pelukan/berbicara, dapat dialihkan

Keterangan :
Nilai 0 : Tidak Nyeri Nilai 4-6 : Nyeri Sedang
Nilai 1-3 : Nyeri Rimgan Nilai 7-10 : Nyeri Berat
1. Recognize (Mengenali)
Frekuensi : jarang Hilang Timbul Terus - menerus
Lama Nyeri : .................................
Menjalar : Tidak Ya, Ke................................................
Kualitas Nyeri : .....................................................
Faktor yang memperberat nyeri :...............................................
Faktor yang mengurangi nyeri :
2. Asess (Menilai)
Skala Nyeri : ................. Nyeri Ringan Nyeri Sedang
Nyeri Berat
Jenis Nyeri : Acut Kronis
Cancer Non Cancer
Nocicceptif Neuropatik
 Lokasi Nyeri
3. Treat (Terapi)
Farmakologi
Paracetamol
NSAID
APIOID
NARKOTIKA
Non Farmakologi
Rest (Istirahat)
Kompres Ice
Massage
Elevation
 Jam..............................................
Diisi oleh Dokter / DPJP
ENSITES NYERI "WONG BAKER FACE SCALE"
Untuk Anak Usia > 3 Tahun - Dewasa

ALA FLACC UNTUK ANAK USIA < 3 TAHUN

2

Sering/terus-menerus mengerutkan dahi

Menendang/menarik kaki

Posisi tubuh meringkuk kaku/ spasme/menyentak

Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit

Sulit/tdk dapat ditenangkan dg pelukan,

sentuhan/distraksi
Tanggal..................Jam..........
Nama dan TTD Dokter