F.RI.

01A

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KRUCIL
Jl.Dewi Rengganis N0.31 Kecamatan Krucil

KABUPATEN PROBOLINGGO

STATUS PASIEN MASUK RUANG UGD NO. RM :

Nama Pasien : (L/P)* TRIASE : (beri Tanda √)

Umur/tgl Lahir : □ Merah □ Hijau
Alamat : □ Kuning □ Hitam

Kejadian Datang ke UGD Mulai Tindakan Selesai Tindakan

Tanggal / / / / / / / /
Jam WIB WIB WIB WIB

Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

Anamnesa :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (beri tanda √)

□ Paru □ Hipertensi □ Stroke □ Alergi...........................
□ Jantung □ Dibetes Melitus □ Ginjal □ Lain-lain......................

Gangguan Prilaku
 Tidak Terganggu  Ada Gangguan  Tidak Membahayakan  ...............
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran Umum : Kompos Mentis/Somnolen/ Sopor/ Stupur /Koma
GCS :
Tensi : / mmHg
Nadi : x/menit
Suhu : o
C
RR : x/menit
Berat Badan : Kg
Skala Nyeri wong baker faces pain rating scale dan Numerik Scale (NRS) (> 6 tahun)

Skala FLACC untuk Anak < 6 Tahun

Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum / Tidak ada Terkadang meringis / Sering menggetarkan
Eksprsi Khusus menarik diri dagu dan mengatup
rahang
kaki Gerakan Normal / Tidak tenang/ tegang Kaki dibuat
Relaksasi menendang / menarik
diri
Aktifitas Tidur, posisi normal, Gerakan menggeliat, Pungung / kaku/
mudah bergerak berguling, kaku menghentak
Menagis Tidak Menangis (Bangun Mengerang, merengek- Menangis terus
/Tidur) rengek menerus, terhisak,
menjerit
Bersuara Bersuara normal, tenang Tenang bila dipeluk, Sulit untuk
digendong, atau diajak menenangkan
bicara
Total Score
Skala : 0 : Nyaman 4-6 : Nyeri Sedang
1-3 : Nyeri Berat 7-10 : Nyeri Berat
Kepala Leher : A/I/C/D
Mata : Anemis/Ikterus/Cowong/Normal
Hidung : Pernafasan Cuping/Normal
Bibir : Sianosis/Kering/Normal
Mulut/Lidah : Merah/Kemerahan/Putih/Normal
Faring : Strumadifusa/Nobular/Pembersaran KGB/ Normal
Thorax : Gerak Nafas(Simetris/Tidak Simetris) TDDK (ADA/TIDAK)
Inspeksi : Deviasi Trakea ( ADA/TIDAK) Fremitus Raba (Simetris/Tidak Simetris)
Palpasi : Gerak Nafas (Simetris/Tidak Simetris)
Perkusi : Sonor/Hipersensor/Redup
Auskultasi : Ronchi (Ada/Tidak Ada) Wheezing (Ada/Tidak Ada)
Cor
Inpeksi : Thrill (Ada/Tidak Ada)
Palpasi : Ictus Cordis ICS..................................MCL..................
Auskultasi : S1S2.......................Murmur (+/-), Glop (+/-),Reguler/Irreguler

ABDOMEN
Inspeksi : Flat,.....................................
Palpasi : Soepel/Distended
Tugor (Cukup / kurang )
Hepar ( teraba / tidak )
Lien ( teraba / tidak )
Renal ( teraba / tidak )
Nyeri tekan .................
Fremitus Raba (Simetris/Tidak Simetris)
Perkusi : Tympani / Redup / Pekak hepar / Meteorismus / Asites
Auskultasi : Bising Usus ( Menurun / Meningkat / Normal )

EXTREMITAS
Akral Hangat / Dingin Oedema ( ada / tidak )
Rash ( ada / tidak ) Capillary Refill Time : < 2 detik / > 2 detik

GENITALIA
Hernia ( ada / tidak ) Haemoroid ( ada / tidak ) Evaluasi ( ya / tidak )

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa Awal : Diagnosa Banding

ICDX
Terapi : Edukasi :

Nutrisi /Diet

Rules Of Nine (Luka Bakar)

 KEPERAWATAN F.RI.01B
Personal Hygiene
Mandi/Sikat gigi/Keramas : O Mampu O Dibantu Ganti pakaian :O Mampu O Dibantu
Tingkat Ketergantungan Pasien :
Psiko Sosio Spiritual
Kegiatan ibadah : O Rutin O Tidak rutin
Konsep diri (Penerimaan status) : Penampilan : O Rapi O Tidak rapi Bicara : O Cepat O Membisu O Lambat
Kontak mata :Suasana hati (mood) : O Sedih O Takut O Cemas O Tak punya harapan
Persepsi : O Halusinasi O tidak, Sebutkan :
Proses pikir : O Bloking O Lain-lain:
Gangguan orientasi (waktu, tempat, orang) : O Ada OTidak ada
Mekanisme pertahanan diri : OAdaptif O Mal Adaptif Sebutkan:
KEBUTUHAN RASA NYAMAN dan AMAN KEBUTUHAN PERSEPSI SENSORIK
- Nyeri : ya / tidak - Penglihatan : baik/ tidak
- Penurunan Kesadaran : ya / tidak - Pendengaran : baik/ tidak
- Penggunaan Alat Bantu : ya / - Penciuman : baik/ tidak
tidak ...................................... - Pengecapan : baik/ tidak
- Perabaan : baik/ tidak
KEBUTUHAN KOMUNIKASI KEBUTUHAN PENYULUHAN
- Berbicara : Lancar/ tidak - Kebutuhan Tentang Penyakit : Mengerti /
- Pembicaraan : Koheren / inkoheren Tidak
- Disorientasi : ya/ tidak - Pengetahuan tentang tindakan : Mengerti /
- Menarik Diri : ya / tidak Tidak
- Apatis : ya/ tidak - Pengetahuan tentang Obat : Mengerti / Tidak
- Lain-lain : - Lain-lain :
RESIKO JATUH : Lain-lain :

DIAGNOSA KEPERAWATAN : ASUHAN KEPERAWATAN :

KHUSUS IBU
 Tidak Hamil
 hamil, Gravida : Para : Abortus: HPHT :
PERSALINAN : Normal / Patologis
Tindakan Pertolongan :
Mengkaji Proses Persalinan :  Kala I Kala II  Kala III  Kala IV
Penolong :
Di Rujuk/alasan :

 Gawat Darurat  Perdarahan HDK  Infeksi PMTCT  …………………….

KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI UGD / DI RUJUK
Pukul :
Tanda –tanda Vital : GCS :E V M TD :
Nadi : x/menit reguler/irreguler Suhu:
Pernafasan :
 Masuk Rawat Inap di ruang : Petugas yang Menerima :
 Dirujuk Ke Rumah Sakit :
 di Pulangkan, pukul : Meninggal :
a. Rawat Jalan :
b. Kembali Kontrol di Poli : Tanggal : Pkl:
c. Menolak Rawat Inap Karena :
Transportasi Pulang :  Kendaraaan Pribadi  kendaraan Umum Ambulan Kendaraan Jenazah
Pendidikan Kesehatan Pasien :  Makan / Minum Obat teratur  Jaga Kebersihan Luka
 Diet :  Lain – Lain :

NB : *)Coret yang tidak perlu atau Linkari yang positif Probolinggo,................................

Petugas

(.....................................................)