DEPARTEMENT OF NEUROLOGY

FACULTY OF MEDICINE
HASANUDDIN UNIVERSITY

Low Back Pain

Alami Aliyah Nur Barokah
(C014202190)

Residen Pembimbing :
dr. Dewi

Supervisor :
Dr. Andi Weri Sompa Sp. S (K)
Identitas Pasien
Nama : Ny. AB
Umur : 81 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
No.RM : 396267
Tggl Pemeriksaan : 30-9-2021
 Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri Pinggang Riwayat Penyakit Dahulu

Anamnesis Terpimpin Hipertensi ada sejak 5 tahun yang lalu, pernah

mengkonsumsi amlodipine 5 mg-10 mg (Tidak
Pasien datang dengan keluhan utama nyeri pinggang. Nyeri rutin)
telah dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sifat
nyeri seperti tajam dan ngilu. Pasien mengatakan nyeri
menjalar ke area paha kanan dan kiri. Nyeri menghilang
sementara jika pasien mengkonsumsi obat pereda nyeri. Nyeri Riwayat Sosial
memberat jika posisi duduk atau mencondongkan badan ke
depan. Pasien juga mengeluhkan ada nyeri kepala. Demam  Riwayat merokok tidak ada
tidak ada, lemah sisi tubuh tidak ada, mual dan muntah tidak
ada. Riwayat Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu namun tidak  Riwayat minum alkohol tidak ada
rutin mengkonsumsi obat. Riwayat DM tidak ada, riwayat
stroke sebelumnya tidak ada, riwayat penyakit jantung
disangkal, riwayat trauma ada sejak 2 hari yang lalu. Pasien
terjatuh dengan posisi pinggang terlebih dahulu.
 Pemeriksaan Fisik Thorax dan Jantung
Inspeksi : Normochest, hiperventilasi, ictus
Pemeriksaan Fisik Umum : cordis tidak terlihat
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
Perkusi : Sonor kedua lapang paru,
●Kesan : Sakit Sedang Batas jantung normal
Auskultasi : Suara paru vesikuler, Rhonki(-),
●GCS : E4M6V5 Wheezing (-),
●Gizi : Baik S1-S2 Murni Reguler, Murmur(-)
Abdomen
●TD : 175/95 mmHg Inspeksi : Datar, mengikuti gerak napas
Auskultasi : Peristaltik kesan normal
●Nadi : 78 kali/menit Palpasi : Tidak ada hepatosplenomegaly,
nyeri tekan(-)
●Pernapasan : 20 kali/menit
Perkusi : Timpani
●Suhu : 36,7°C
 Pemeriksaan
Nervus Cranial
Nervus Olfaktori (N.I)
Dextra Sinistra
Daya penghidu Normal Normal

Nervus Optikus (N.II)

Dextra Sinistra
Ketajaman penglihatan 6/6 6/6
Lapangan penglihatan Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus N. III, N. IV, N. VI
Dextra Sinistra
Celah kelopak mata
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Axoftalmus Tidak ada Tidak ada
Pupil
Ukuran/bentuk 2,5 mm/bulat 2,5 mm/bulat
Isokor/anisokor isokor isokor
Refleks cahaya (+)/(+) (+)/(+)
langsung/tidak langsung
Refleks akomodasi (+) (+)
Gerakan bola mata
Parese ke arah Tidak ada Tidak ada
nistagmus Tidak ada Tidak ada
Nervus N. V

Sensibilitas
N. V1 Normal
N. V2 Normal
N. V3 Normal
Motorik
Inspeksi/palpasi Normal/normal
(istirahat/menggigit)
Refleks dagu/masseter Normal
Refleks cornea normal
N. Facialis (N. VII)
m. frontalis m. orbik. okuli m. orbik. oris
Motorik
Istirahat normal/normal normal/normal normal/normal

Gerakan mimik normal/normal normal/normal normal/normal

Pengecap 1/3 lidah normal

bagian depan

N. Vestibulokoklearis (N. VIII)

Pendengaran Normal
Test rinne/weber normal
Fungsi vestibularis normal
 N. Glossopharingeus/vagus (N. IX/X)

Posisi arkus pharinks Normal

Refleks telan/muntah Normal

Pengecap 1/3 lidah bagian belakang Normal

Suara Normal

Takhikardi/braadikardi Tidak ada

N. Accesorious (N. XI)

Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan Normal/normal

Angkat bahu Normal

 Nervus N.Hypoglossus (XII)

Deviasi lidah Tidak ada

Fasciculasi Tidak ada

Atrofi Tidak ada

Tremor Tidak ada

Ataxia Tidak ada

 Status Neurologis Pemeriksaan Nervus Cranialis:

GCS : E4M6V5
FKL : Normal
Rangsang Meningeal Pupil bulat isokor, Diameter 2,5 mm

Kaku Kuduk: Negatif ODS, RCL/RCTL positif.

Kernig sign : Negatif Nn.Cranialis lainnya: Kesan Normal

Brudzinski 1: Negatif
Brudzinski 2: Negatif
Brudzinski 3: Negatif
Brudzinski 4: Negatif
 Refleks Patologis
Status Neurologis HoffmanTromner : Neg/Neg
Pemeriksaan Motorik : Babinski : Neg/Neg
Chaddock : Neg/Neg
Pergerakan Kekuatan
Oppenheim : Neg/Neg
5 5 Gordon : Neg/Neg
N N
4 4 Pemeriksaan Sensorik :
N N
Dalam Batas Normal
Tonus
Pemeriksaan Otonom :
N N BAK : Perkateter
N N BAB : Normal

Refleks Fisiologis
Biceps :+2/+2 KPR : +1/+1
Triceps : +2/+2 APR : +1/+1
RESUME MEDIS
Seorang pasien perempuan berusia 81 tahun masuk ke IGD RSUD Labuang Baji Makassar dengan keluhan
utama nyeri pinggang. Nyeri telah dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sifat nyeri seperti tajam
dan ngilu. Pasien mengatakan nyeri menjalar ke area paha kanan dan kiri. Nyeri menghilang sementara jika
pasien mengkonsumsi obat pereda nyeri. Nyeri memberat jika posisi duduk atau mencondongkan badan ke
depan. Pasien juga mengeluhkan ada nyeri kepala. Demam tidak ada, lemah sisi tubuh tidak ada, mual dan
muntah tidak ada. Riwayat Hipertensi sejak 5 tahun yang lalu namun tidak rutin mengkonsumsi obat. Riwayat
DM tidak ada, riwayat stroke sebelumnya tidak ada, riwayat penyakit jantung disangkal, riwayat trauma ada
sejak 2 hari yang lalu. Pasien terjatuh dengan posisi pinggang terlebih dahulu. Pada pemeriksaan rangsang
menings negative, tidak ada kaku kuduk, dan negative pada pemeriksaan brudzinski sign. Berdasarkan uji
provokasi dengan lasegue sign dan tes Patrick didapatkan hasil positif dikedua tungkai. Pada pemeriksaan
nervus cranialis dalam batas yang normal. Pemeriksaan motoric ditemukan pergerakan dalam batas normal,
penilaian kekuatan pada ekstremitas superior dalam batas normal/tidak ada tanda kelumpuhan dan kekuatan
pada ekstremitas inferior (kedua tungkai) dapat melawan gaya gravitasi dan menahan tahanan (4), tonus otot
pada ekstremitas normal. Pemeriksaan refleks fisiologis didapatkan respon rata-rata/normal (+2), refleks
patologis negative. Pada pemeriksaan sensibilitas didapatkan normal dan pemeriksaan koordinasidengan Tes
Jari-Hidung normal. Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan kesan Kardiomegali. , dari pemeriksaan foto
lumbosacral didapatkan kesan Fraktur Kompresi Corpus Lumbal 1 dan disarankan untuk melakukan foto MRI
Thoracolumbal.
Diagnosis Rencana
 Diagnosis Klinis : Low Back Pain Pemeriksaan Exam
 Diagnosis Topis : Corpus Lumbal 1 t
conten
Diagnosis Etiologis : Trauma vertebra  Darah Rutin
fraktur kompressi
 Foto Thorax
 Foto Lumbosacral
 MRI Thoracolumbal

Diagnosis Banding
Osteoarthritis, Spondylolistesis,
Hernia Nukleus Pulposus (HNP),
Nyeri Facet Joitn, Nyeri Sacroilliac
Joint, Nyeri diskogenik, Radikulopati
lumbal, Stenosis lumbal
Terapi Prognosis
● IVFD RL 20 tpm
● Inj. Ketorolac 30 mg/12 jam/IV  Stop hari
Quo ad vitam : Dubia et bonam
ke-2 Quo ad sanationam : Dubia et bonam
● Inj. Metilprednisolon 125 mg/12 jam/IV 
Stop hari ke-3 Quo ad functionam : Dubia et bonam
● Inj. Lantidex 1 amp/12 jam/IV
● Inj. Lanabal 500 mg/24 jam/IV
● Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam/IV
● VIP Albumin 1 tab/ 8 jam/ Oral
● Rhizonax 50 mg/12 jam/Oral Pagi
● Amlodipine 10 mg/ 24 jam/Oral Malam
● Alprazolam 0.5 mg/12 jam/oral Pagi-Malam
● PDAK 1 caps/12 jam/Oral
● Lansoprazole 30 mg/12 jam/Oral
● Laxadine Syr. 60 ml/12 jam/Oral
Terima Kasih