KASUS

FADLUN / N 111 16 110

Pembimbing Klinik:
dr. Alfrida M., M.Kes., Sp.S

Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD Undata Palu

Kepaniteraan Klinik FKIK Universitas Tadulako
2017
 IDENTITAS
Nama : Ny. N
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama: Islam
Alamat : Ds. Datu Soya, Kulawi
Tgl Pemeriksaan: 07/08/2017
dr. Pembimbing : dr.Alfrida M., M.Kes., Sp.S
Bangsal : Ruang Kutilang RSU Anutapura
Masuk RS Tgl.: 06/08/2017
 ANAMNESIS
 KELUHAN UTAMA

Kejang

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien wanita umur 23 tahun masuk RS dengan keluhan kejang.

Kejang terjadi beberapa jam sebelum masuk RS. Pasien di bawa kw RS
karena kejang 2x dirumahnya, kemudian kejang kembali terjadi di UGD 1x.
Satu serangan kejang dapat berlangsung 10-15 menit. Sebelum kejang
terjadi pasien merasakan nyeri kepala, terasa berat dan berdenyut-denyut.
Kejang terjadi pada saat pasien sedang berbaring. Saat kejang berlangsung
tangan pasien tertekuk dan kedua kaki pasien terangkat, kaki dan tangan
terlihat kaku dan mata terbuka. Setelah kejang berhenti pasien akan tertidur
sebentar dan setelah tersadar pasien merasakan sakit kepala namun dapat
kembali mengenali lingkungan sekitarnya. Pasien mengaku tidak menyadari
ataupun mengingat proses kejadian kejang. Serangan dpat terjadi pada saat
istirahan ataupun beraktivitas. Keluhan kejang disertai mual dan muntah 1x
di UGD, tidak disertai demam, BAB biasa, BAK lancar.
 Pasien memiliki riwayat kejang berulang, pasien pertama kali
mengalami kejang bualn April 2017, kemudian pasien kembali menglami
kejang lagi pada bulan lalu. Tidak terdapat riwayat keluhan yang sama
pada kedua orang tua maupun saudara kandung.
Tidak ada riwayat konsumsi obat-obatan sebelumnya. Tidak ada
riwayat jatuh atupun trauma.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat hipertensi (-), riwayat jatuh (-), DM (-)
Pasien lahir cukup bulan dan lahir secara normal.

Anamnese pekerjaan/keluarga/hobi dan sebagainya

Pasien adalah ibu rumah tangga dan memiliki 2
orang anak.
 PEMERIKSAAN FISIK
Kesan : Sakit sedang;
Kesadaran: Compos Mentis;
Gizi : Baik

Tensi: 110/80 mmHg; Nadi: 80x/menit; Suhu: 36,5 °C;

Pernafasan: 20 x/menit

Anemi:(-/-); Ikterus: (-/-); Sianose: (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
TORAKS
 Inspeksi : simetris bilateral
 Palpasi : vokal fremitus kanan= kiri
 Perkusi : sonor (+/+)
 Auskultasi: vesikuler (+/+), ronchi (-)/(-), wheezing (-)/(-)
 Jantung
 Perkusi : Batas jantung normal
 Auskultasi : BJ SI & SII murni

ABDOMEN :
 - Inspeksi : Tampak datar, kesan normal
 - Palpasi/Perkusi : Lemas/Tegang: Lemas
Hepar : Tidak teraba, pembesaran (-)
Lien : Tidak teraba, pembesaran (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan Psikiatris
 Emosi dan afek : eutimia/appropriate
 Proses berfikir : baik
 Kecerdasan : sesuai dengan taraf pendidikan
 Penyerapan : baik
 Kemauan : baik
 Psikomotor : baik
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS NEUROLOGIS
 GCS : E4 V5 M6
 Kepala
 Posisi : central
 Penonjolan : (-)
 Bentuk/ukuran : normocephalus
 Nervus cranialis
 N I : Normosmia
 PEMERIKSAAN FISIK
N. II OS OD
Ketajaman Penglihatan 6/6 6/6
Lapangan penglihatan Normal Normal

N. III, IV, VI
OS OD
Celah kelopak mata
- -
Ptosis
- -
Exoftalmus
Posisi bola mata sentral sentral
Pupil
Ukuran/bentuk Bulat Bulat
Isokor/anisokor Isokor Isokor
RCL/RCTL RCL +/RCTL + RCL +/RCTL +
Refleksakomodasi Normal Normal
Gerakan bola mata
Parese kearah - -
Nistagmus - -

• N. V • N. V
– Sensibilitas: – Motorik : Normal
Normal
PEMERIKSAAN FISIK
 N.VII
 Motorik
 M.frontalis
 Istirahat : Normal
 Gerakan mimik : Normal
 M.orbikularis okuli
 Istirahat : normal
 Gerakan mimik : normal
 M.orbikularis oris
 Istirahat : Normal
 Gerakan mimik : Normal

 Pengecap 2/3 lidah bagian depan : TDP

 PEMERIKSAAN FISIK
N. VIII
 Pendengaran : Normal
 Test rinne/weber : TDP
 Fungsi vestibularis: normal

N. IX/X
 Posisi arkus pharing : Simetris
 Refleks telan/muntah : TDP
 Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : TDP
 Fonasi : Normal
 PEMERIKSAAN FISIK
 N.XI
 Memalingkan kepala : normal
 Angkat bahu : normal

 N.XII
 Deviasi lidah : -
 Fasciculasi : -
 Atrofi : -
 Tremor : -
 Ataxia : -
PEMERIKSAAN FISIK
Leher
 Meningeal sign
 Kaku kuduk: (-)
 Kernig’s sign : (-)
 Kelenjar lymphe: pembesaran (-)
 Arteri karotis
 Palpasi: teraba
 Kelenjar tiroid: pembesaran (-)

Abdomen
 Refleks kulit dinding perut : normal

 Kolumna vertebralis :
- Inspeksi: Lurus - Palpasi : Massa (-), NT (-)
- Pergerakan: Bebas - Perkusi : Normal
 PEMERIKSAAN FISIK
 EKSTREMITAS
Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Motorik
Pergerakan B B B B
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Otot N N N N
Bentuk Otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Refleks fisiologis
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++

Refleks Patologis Babinski : - Babinski : -

Hoffman - - Chaddock: - Chaddock: -
Tromner - - Gordon: - Gordon: -
Schaefer: - Schaefer: -
Oppenheim: - Oppenheim: -
PEMERIKSAAN FISIK
 SENSIBILITAS

Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Ekstroseptif
Nyeri N N N N
Suhu TDP TDP TDP TDP
Rasa raba halus N N N N
Proprioseptif
Rasa sikap N N N N
Rasa nyeri dalam N N N N

Fungsi Kortikal
Rasa diskriminasi N N N N
Stereognosis N N N N
PEMERIKSAAN FISIK
 Pergerakan abnormal yang spontan : Tidak ditemukan
 Gangguan koordinasi
- Tes jari hidung : Normal
- Tes pronasi-supinasi : Normal
- Tes tumit : Normal
- Tes pegang jari: Normal Gangguan
keseimbangan : Normal
Gait : Normal
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fungsi luhur
Reaksi emosi : baik
Fungsi bicara : baik
Intelegensia : baik
Fungsi psikosensorik : TDP

Fungsi psikomotorik : TDP

 PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Darah : WBC 10,5 x 103/mL
RBC 3,94 x 106/mL
HGB 12,4 g/dL
HCT 32,5 %
PLT 294 x 103/mL
Urine : -

LCS :-

Pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan lain : -

 RESUME
Pasien wanita umur 23 tahun datang dengan keluhan konvulsi,
terjadi sejan beberapa jam sebelum MRS, sebelumnya pasien
mengalami konvulsi 2x di rumahnya. Satu serangan konvulsi dapat
berlangsung 10-15 menit. Sebelum mengalami konvulsi pasien
mengalami cephalgia. Konvulsi terjadi saat pasien sedang berbaring.
Saat terjadi konvulsi ekstremitas superior fleksi dan ekstremitas
inferior terangkat serta spasme dan mata terbuka. Setelah konvulsi
pasien tertidur sebentar dan setelah tersadar terjadi cephalgia kembali,
namun pasien dapat mengenali lingkungan sekitarnya. Pasien tidak
menyadari ataupun mengingat kejadian kejang yang dia alami.
Keluhan konvulsi disertai nausea dan vomitin, febris (-), BAB
biasa, BAK lancar, tidur baik dan makan baik. Pasien memiliki riwayat
konvulsi berulang, pasien pertama kali mengalami konvulsi pada bulan
April 2017, kemudian pasien kembali mengalami konvulsi bulan lalu.
 Tidak terdapat riwayat keluhan yang sama pada kedua orang tua
maupun saudara kandung. Tidak ada riwayat konsumsi obat-obatan
sebelumnya. Tidak ada riwayat jatuh atupun trauma.
Tanda-tanda vital BP 110/80 mmHg, N 80 x/mnt, R 20 x/mnt
dan T 36,5 0C. Pemeriksaan neurologi tidak ditemukannya defisit
neurologis. Pemeriksaan laboratorium darah didapatkan dalam batas
normal.
 DIAGNOSA
 DIAGNOSA KLINIS : Kejang umum tonik klonik
 DIAGNOSA TOPIS : Korteks serebri
 DIAGNOSA ETIOLOGI : Susp. Epilepsi

 DIAGNOSA BANDING :
• Space Ocupying Lession
• Hiteria atau pseudo epilepsi
• Tics
 TERAPI
1. Fenobarbital : dosis 2-4 mg/kgBB/hari
2. Phenitoin : dosis 5-8 mg/kgBB/hari
3. Carbamazepin : dosis 20 mg/kgBB/hari
4. Valproate Acid : dosis 30-80 mg/kgBB/hari
IX. PROGNOSA
 Qua ad vitam : dubia ad bonam
 Qua ad sanationem : dubia ad bonam
 SELESAI
TERIMA KASIH