Ada banyak organ di rongga peritoneum dan ruang retroperitoneal yang dapat menghasilkan

massa yang tidak normal. Pembesaran neoplastik atau hamartoma pada organ bisa padat atau
kistik, sedangkan obstruksi mekanis pada saluran berlubang di rongga perut menghasilkan
dilatasi kistik.

Pertanyaan untuk Dijawab

Massa dapat ditemukan di dalam perut secara tidak sengaja atau sengaja. Dalam kedua peristiwa
tersebut, dokter harus mengadopsi pendekatan yang sama untuk diagnosis seperti yang akan
diikuti di tempat lain di tubuh (Gbr. 15.1). Pertama, usia anak harus diperhatikan, karena hampir
semua penyakit pada anak terjadi pada usia tertentu. Secara khusus, tumor ganas pada masa
kanak-kanak yang umumnya muncul sebagai massa perut yang tidak disengaja lebih sering
terjadi pada anak-anak prasekolah.

Pertanyaan kedua yang harus dijawab adalah: 'Dari organ mana massa muncul?' Pengetahuan
tentang asal organ akan menghilangkan banyak kemungkinan dari daftar diagnosis banding.
Pertanyaan ketiga adalah: 'Apa ciri-ciri massa?'

Ini dijawab dengan pemeriksaan yang cermat untuk mengetahui apakah itu bergerak atau tetap,
kistik atau padat dan halus atau nodular atau apakah ada tanda-tanda peradangan. Ciri-ciri ini
membantu dalam menentukan proses patologis mana yang menghasilkan massa. Mobilitas perut
Massa adalah fitur kunci dalam diagnosis, karena massa bergerak harus berada di dalam rongga
peritoneum itu sendiri, bukan di jaringan retroperitoneal. Selain itu, benjolan seluler biasanya
jinak. Pertanyaan terakhir yang harus dijawab adalah: 'Efek sekunder apa yang ditimbulkan oleh
massa?' Tekanan darah mungkin perlu diukur, terutama jika diduga terdapat tumor Wilms,
neuroblastoma atau penyakit ginjal. Varikokel dapat muncul jika vena ginjal kiri terhalang.
Metastasis mungkin ada di kelenjar getah bening atau tulang jauh. Efek sekunder, seperti
obstruksi usus, obstruksi vena caval, atau asites, dapat muncul di dalam perut itu sendiri.

FIG 15.1

FIG 15.2

Massa Normal

Jika ditemukan massa abdomen, baik oleh orang tua atau dokter yang merawat, penting untuk
menentukan apakah massa tersebut normal (Gbr. 15.2). Hati dan limpa biasanya teraba pada
periode neonatal dan pada awal masa bayi, ketika fungsi hemopoietiknya aktif. Mereka menjadi
tidak dapat disembuhkan di masa kanak-kanak, ketika mereka tidak lagi menghasilkan sel darah
merah dan ketika bentuk tepi kosta berubah dengan pertumbuhan untuk menutupi organ-organ
perut bagian atas. Pada anak kecil atau kurus, kutub bawah ginjal teraba di selokan paravertebral.
Saat bayi rileks, pembuluh darah besar teraba di belakang dan di sebelah kiri pusar. Denyut aorta
dapat dirasakan pada bayi dan anak kecil, karena tanjung lumbosakral relatif di anterior. Di
kedua fosa iliaka, dan terutama di sebelah kiri, feses dapat teraba di dalam usus besar. Di sisi
kanan, isi kolon pultaceous dan relatif lunak. Sebaliknya, pada kolon descenden kiri dan
sigmoid, feses yang keras seperti batu dapat teraba dengan adanya konstipasi. Di tengah perut
bagian bawah, kandung kemih dapat terlihat pada perkusi atau palpasi, karena pada anak kecil
kandung kemih tidak tertutup oleh pelvis.

Feses keras adalah massa abdomen yang paling umum (Gbr. 15.3). Biasanya, feses teraba di sisi
kiri usus besar dan dapat bervariasi dalam konsistensi dari pultaceous hingga berbatu keras. Pada
sembelit kronis, sigmoid dapat membesar sehingga kotoran yang keras dapat teraba di sisi kanan
perut. Pada kasus konstipasi yang parah, feses akan teraba di usus besar kanan juga. Untuk
menentukan apakah ada massa indentasi massa dengan kompresi melalui dinding perut. Tanda
patognomonik dari feses adalah lekukan yang dihasilkan pada kompresi.

Massa perut abnormal secara umum

Dua massa yang umum, dijelaskan di bagian lain dalam volume ini, adalah massa inflamasi
apendisitis (Bab 3), dan massa intususepsi berbentuk sosis (Bab 8). Massa apendiks (Gbr. 15.5)
disebabkan oleh inflamasi atau perfora yang dibatasi oleh usus yang berdekatan dan omentum
mayor. Massa dapat teraba di fosa iliaka kanan atau panggul dan menunjukkan tanda-tanda
peradangan, termasuk hilangnya mobilitas. Mungkin ada tanda-tanda obstruksi usus yang terkait.
Pada anak di atas 10 tahun, diagnosis banding yang jarang terjadi termasuk penyakit radang usus.

Selain itu, limfoma ganas pada usus halus dapat menyerupai massa apendiks, tetapi ini jarang
terjadi.

Massa intususepsi mungkin sulit dirasakan (Gbr. 15.6). Anak mungkin menangis dan kurang
istirahat, yang membuat massa sulit teraba di belakang otot rektus. Hal ini selanjutnya
disembunyikan dengan penjagaan sukarela dan dengan meningkatkan distensi abdomen.
Semakin panjang sejarahnya, semakin sulit untuk meraba massa. Massa intususepsi lebih medial
daripada posisi biasanya dari usus besar kanan karena telescoping dari mesenterium (lihat Bab 8
untuk lebih detil).

Obstruksi kemih menghasilkan berbagai jenis dilatasi kistik ginjal sesuai dengan waktu obstruksi
sehubungan dengan perkembangan ginjal (Gbr. 15.7). Pada atresia ureter, obstruksi janin dini
mencegah perkembangan nefron normal dan mengakibatkan kista displastik. Ini mengarah ke
ginjal multikistik pada neonatus. Ukuran kista berbeda-beda, dan ginjal terasa seperti
sekumpulan anggur yang tidak teratur. Pada obstruksi janin atau postnatal lanjut, nefron
memiliki waktu untuk berkembang secara normal sebelum obstruksi terjadi, dan ginjal
hidronefrotik yang lebih biasa diproduksi. Jika obstruksi ada di saluran kemih bagian distal,
ureter yang melebar juga dapat teraba. Hidronefrosis menghasilkan pembesaran kistik halus pada
ginjal yang mempertahankan bentuknya. Fasia Gerota membatasi ginjal sehingga tidak melewati
garis tengah, dan mungkin terasa bergerak ke bawah saat inspirasi. Massa pinggang atau sayap
harus ballottable (Gbr. 15.8). Palpasi bimanual dengan tangan bawah mendorong ginjal ke depan
dari belakang harus memungkinkan tangan di depan perut untuk merasakan massa. Massa
anterior bidang ginjal tidak dapat didorong ke depan dengan tangan di pinggang. Akhirnya,
ginjal kistik besar pada bayi dengan sedikit lemak tubuh dapat ditransiluminasi asalkan ruangan
gelap dan senternya terang (Gbr. 15.9).

Tumor yang Muncul sebagai Massa Perut

Tumor embrional - neuroblastoma, tumor Wilms dan hepatoblastoma (Gbr. 15.10) - relatif
umum dalam lima tahun pertama kehidupan. Leukemia dan limfoma adalah neoplasma umum
yang muncul sebagai massa perut di masa kanak-kanak. Hepatosplenomegali, dengan
pembesaran kelenjar getah bening di bagian lain tubuh, sehubungan dengan demam, penurunan
berat badan, atau keringat malam, harus menimbulkan kecurigaan adanya neoplasma
hematologis yang mendasari.

Neuroblastoma adalah neoplasma embrional dari sel krista neural yang muncul paling sering dari
medula adrenal tetapi juga ditemukan di mana saja di sepanjang rantai simpatis. Perut atas pro
tuberant pada bayi dapat menutupi tumor sampai ukurannya cukup besar (Gbr. 15.11). Ada rasa
tidak enak badan yang signifikan, mungkin terkait dengan efek metabolik tumor, dengan demam,
penurunan berat badan dan anoreksia. Tumor itu nonkistik dan terasa keras seperti batu, dan,
sejak tumbuh tanpa kapsul yang signifikan, permukaannya irreguler dan nodular untuk palpasi.
Ketika muncul dari adrenal atau rantai simpatis yang berdekatan, ia memindahkan ginjal ke
bawah dan menyebar dengan cepat ke nodus para-aorta, hati, nodus serviks dan, kadang-kadang,
ke tempat yang lebih jauh seperti tulang dan kulit. Neuroblastoma yang muncul dalam rahim
dapat menyebar ke kulit sebelum lahir, menghasilkan banyak nodul kulit kebiruan yang disebut
sebagai 'muffin blueberry'.

Karakteristik klinis yang disebabkan oleh invasi tumor adalah perluasannya melintasi garis
tengah dan imobilitasnya. Pemeriksaan tidak lengkap tanpa mencari metastasis jauh dan
pengukuran tekanan darah, karena tumor dapat menghasilkan noradrenalin atau adrenalin dan
dapat langsung menekan arteri ginjal.

Tanda dan gejala fisik tumor Wilms sering kali memungkinkannya dibedakan dari
neuroblastoma. Umumnya, massa pinggang merupakan temuan insidental karena tumor telah
tumbuh menjadi ukuran besar sebelum menimbulkan gejala. Itu massa non-kistik dan tegas dan
memiliki permukaan halus karena mengembang tanpa infiltrasi,

di pseudocapsule (Gbr. 15.12). Kecuali di penyakit lanjut, tumor tetap dibatasi oleh fasia Gerota,
bergerak ke bawah saat inspirasi dan tidak melewati garis tengah. Suatu usaha harus dilakukan
untuk memberi suara tumor karena ini adalah bukti konfirmasi yang baik bahwa tumor itu
muncul dari ginjal. Tidak seperti anak dengan neuroblastoma, anak dengan tumor Wilms tampak
cukup sehat. Urine diperiksa untuk bukti hematuria, meskipun hal ini belum dicatat oleh orang
tua. Skrotum diperiksa bersama anak laki-laki itu berdiri, untuk mencari varikokel. Vena testis,
terutama di sisi kiri, dapat terhalang oleh tumor ginjal yang membesar: Tumor Wilms dapat
menyebar melalui pertumbuhan langsung ke dalam vena ginjal dan menghalangi vena testis kiri.
Pembuluh darah pada pleksus pampiniformis tetap penuh, bahkan dengan anak berbaring, sebuah
ciri yang membedakannya dari jenis varikokel biasa. Hipertensi adalah sekuel umum dari tumor
ini karena kompresi arteri ginjal dan produksi renin.

Massa Abnormal yang Tidak Umum

Dua massa ginjal yang relatif tidak umum yang dapat membingungkan pemeriksa adalah ginjal
tapal kuda dan ginjal pelvis (Gbr. 15.13). Fusi dari kutub bawah ginjal mencegah pendakian
selama embriogenesis karena isthmus dari ginjal tapal kuda ditahan oleh arteri mesenterika
inferior. Ginjal tetap berada di anterior tanjung lumbosakral dan teraba di belakang otot rektus
abdominis di, atau di bawah, umbilikus. Ginjal panggul atau displastik mirip pancake gagal naik
ke posisi ginjal normal dan biasanya ditemukan di atas pembuluh iliaka. Ini mungkin bingung
dengan tumor perut atau massa usus buntu ketika ada di sisi kanan.

Kedua massa cukup dangkal di perut karena kedekatan janji sakral ke dinding perut anterior,
menyebabkan mereka terdeteksi pada palpasi insidental. Diagnosis dipastikan dengan
ultrasonografi atau studi pencitraan lainnya.

Penyebab langka massa patologis di dekat kandung kemih termasuk kista atau abses urachus -
hubungan embriologis antara kandung kemih dan allantois. Pada beberapa vertebrata, termasuk
manusia, allantois adalah struktur vestigial di tali pusat, dan urachus memiliki arti praktis yang
kecil. Jika beberapa bagian urachus tetap paten, ini menghasilkan kista, sinus atau abses yang
terapeutik (lihat Gambar 15.4b).

Epitel transisional yang melapisi urakus merupakan penghalang yang efektif untuk penyebaran
infeksi, sehingga abses urachal muncul sebagai penyakit kronis terlokalisasi. Mungkin ada gejala
infeksi sistemik minor yang berhubungan dengan massa dan nyeri di perut bagian bawah. Secara
khas, massa berada di dalam dinding perut daripada di dalam rongga perut. Kelembutan itu
dangkal dan mungkin sangat indah, tanpa membuat anak tampak tidak sehat. Pemeriksaan
radiologi dapat menunjukkan kalsifikasi ektopik di daerah suprapubik, yang disebabkan oleh
perubahan inflamasi kronis dan deposisi kalsium di dalam rongga.

Ultrasonografi menunjukkan dinding kista.

Massa abdominal neonatal

Ada sejumlah besar massa yang dapat teraba pada, atau segera setelah, kelahiran - tetapi
akhirnya sebagian besar jarang (Tabel 15.1 dan 15.2). Tiga area umum di mana massa ditemukan
ditunjukkan pada Gambar 15.14. Di tengah perut, mungkin ada kista mesenterika, duplikasi atau
ovarium, yang semuanya memiliki mobilitas yang cukup. Di panggul, mungkin ada pembesaran
kistik ginjal atau ureter yang difiksasi oleh retroperitoneum. Di kuadran kanan atas, mungkin ada
kista choledochal atau hepatik yang diimobilisasi oleh perlekatan hati dan porta hepatis. Selain
itu, massa abdomen dapat disebabkan oleh tumor neonatal atau obstruksi usus (Bab 21). Panggul
neonatal sangat sempit dan dangkal sehingga setiap massa pelvis yang besar cenderung
berpindah ke rongga perut.

Algoritme dapat digunakan untuk mendekati penilaian kista perut pada neonates (Gbr. 15.15).
Kriteria terpenting adalah mobilitas kista, yang membedakan massa intra peritoneal dari massa
retroperitoneal. Lesi kistik pada bidang retroperitoneal muncul dari ginjal yang mengalami
obstruksi atau displastik. Massa yang lebih jarang, yang biasanya padat, termasuk ginjal yang
membengkak akibat trombosis vena ginjal atau perdarahan samping. Standar tinggi perawatan
kebidanan saat ini mengakibatkan kondisi ini jarang terlihat. Tumor ginjal jinak atau ganas,
bersama dengan neuroblastoma, dapat terjadi pada neonatus, tetapi gambaran klinisnya mirip
dengan yang telah dijelaskan dalam bab ini. Massa intraperitoneal dapat didiagnosis dengan
tanda-tanda fisik yang terkait, termasuk obstruksi usus sebagian atau seluruhnya, ikterus dan,
kadang-kadang, dengan karakteristik kista itu sendiri, yaitu, apakah itu unilokular atau
multilokuler.

Duplikasi usus menyebabkan dilatasi kistik di dalam rongga peritoneum. Ini adalah kelainan
perkembangan usus yang jarang terjadi di mana dua saluran usus telah terbentuk. Banyak yang
berbagi tembok yang sama di mana mereka berdekatan. Situs yang lebih umum untuk duplikasi
adalah duodenum dan ileum. Duplikasi bisa berbentuk tubular atau kista sederhana (Gbr. 15.16).
Duplikasi tubular dapat membuka ke usus normal dan karenanya tidak menyebabkan obstruksi
atau bahkan massa yang teraba. Kadang-kadang, mereka muncul dengan perdarahan sekunder
akibat ulserasi dari asam yang dihasilkan oleh mukosa lambung ektopik di dalamnya. Duplikasi
kistik tidak berkomunikasi dengan usus tetapi memperbesar ukurannya dengan akumulasi
sekresi. Kista berada di mesenterium dan sangat bergerak. Saat kista membesar, usus normal
meregang di permukaannya dan terhalang.

Kista 'mesenterika' biasanya merupakan malformasi limfatik yang timbul di limfatik mesenterika
(Gambar 15.17). Seperti halnya kistik higroma di leher, mereka lemah, kista berisi cairan yang
mungkin sangat tidak jelas sehingga penumpukan cairannya menyerupai asites. Kadang-kadang,
'limfangioma' bertangkai, mengandung kista dengan diameter yang bervariasi, tetapi masih
timbul dari mesenterium. Ini mungkin mengalami torsi dan menghasilkan gejala akut.

Etiologi kista koledochal, atau dilatasi saluran empedu, tidak diketahui. Salah satu penjelasannya
adalah bahwa bentuk kista choledochal a
'Blow-out' saluran empedu akibat peradangan yang disebabkan oleh refluks enzim pankreas pada
anak dengan sistem saluran empedu-pankreas yang tidak normal. Kerusakan sebagian dari
dinding duktus menyebabkan dilatasi kistik. Kista choledochal dapat disebabkan oleh proses
patologis yang sama yang menyebabkan atresia bilier. Mereka hadir sebagai massa kuadran
kanan atas insidental atau berhubungan dengan nyeri intermiten dan ikterus (Gbr. 15.18). Massa
yang kokoh dan bulat tidak bisa bergerak karena lokasinya di porta hepatis. Diagnosis dapat
dipastikan dengan pemindaian ultrasonografi abdomen, kolangiopankreatografi retrograd
endoskopik (ERCP), atau studi pencitraan lainnya.

Lesi pelvis

Massa yang teraba di pelvis sering ditemukan, meskipun banyak yang hanya dapat dirasakan
pada pemeriksaan rektal. Lesi jinak sangat umum, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 15.19.
Tidak termasuk kandung kemih penuh dan feses yang teraba, massa yang paling sering
ditemukan di panggul adalah abses apendiks, yang memiliki tanda-tanda peradangan yang jelas,
termasuk nyeri, panas, dan nyeri tekan. Diagnosis klinis setelah pemeriksaan rektal sangatlah
mudah (lihat Bab 3). Lesi kistik di panggul mungkin lebih sulit didiagnosis. Lesi kistik yang
jarang tetapi signifikan termasuk meningocele sakral anterior dan teratoma presakral. Lesi ini
ditandai dengan palpasi di dinding posterior rektum, di depan sakrum tulang atau tulang ekor.

Hal ini berbeda dengan kebanyakan massa pelvis lainnya yang, pada pemeriksaan rektal, dapat
teraba ke arah anterior atau lateral.

Algoritma untuk membedakan massa panggul jinak dan ganas ditunjukkan pada Gambar 15.20.
Empat ciri penting, seperti massa abdomen, adalah (1) usia anak, (2) organ asal massa, (3)
mobilitas dan karakteristik massa lainnya, dan (4) efek sekunder massa. lesi di tempat lain pada
pasien.

Lesi jinak yang paling umum pada anak perempuan praremaja adalah kista ovarium, yang sangat
mobile. Efek sekunder termasuk nyeri dan muntah akibat torsi kista, dan ini mungkin
menyerupai usus buntu. Diagnosis dipastikan dengan pemeriksaan rektal. Massa panggul ganas
biasanya terjadi pada anak-anak yang jauh lebih muda dan pada bayi. Seringkali, massa
menempel pada dinding panggul melalui perluasan langsung dari tumor dan terasa keras atau
berbatu. Mungkin ada perluasan tumor secara langsung untuk menghasilkan massa nodular di
introitus. Ini dikenal sebagai sarcoma botryoides dan disebabkan oleh rhabdomyosarcoma pada
kandung kemih atau vagina. Efek sekunder tumor ini termasuk obstruksi saluran kemih dan usus
atau perdarahan vagina. Tumor ganas penting yang mungkin timbul di panggul adalah karsinoma
ovarium, rhabdomyosarcoma, teratoma sakrokoksigeal maligna, dan neuroblastoma.

Presentasi klinis umum dari teratoma ovarium jinak atau dermoid ditunjukkan pada Gambar
15.21. Gadis itu prapubertas dengan usia rata-rata 11 tahun. Massa mungkin asimtomatik tetapi
umumnya menyebabkan kolik akut atau nyeri hebat saat torsi terjadi. Diagnosis teratoma dapat
dipastikan dengan adanya tulang ektopik atau gigi displastik pada ultrasonografi atau rontgen
abdomen. Torsi kista ovarium biasanya menunjukkan bahwa kista itu jinak, karena fiksasi ke
struktur sekitarnya mencegah tumor ganas yang menginfiltrasi berputar.

4. Massa perut bagian bawah dengan daerah kalsifikasi pada x-ray kemungkinan besar
merupakan teratoma ovarium jinak.

5. Semua massa abdomen berpotensi serius sampai diagnosis yang pasti ditegakkan.

6. Pemeriksaan rektal harus dilakukan pada semua pasien yang datang dengan massa di bagian
bawah perut