KASUS

FADLUN / N 111 16 110

Pembimbing Klinik:
dr. Alfrida M., M.Kes., Sp.S

Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD Undata Palu

Kepaniteraan Klinik FKIK Universitas Tadulako
2017
 IDENTITAS
Nama : Tn. M
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama: Islam
Alamat : Jl. Durian
Tgl Pemeriksaan: 08/08/2017
dr. Pembimbing : dr.Alfrida M., M.Kes., Sp.S
Bangsal : Ruang Murai Atas RSU Anutapura
Masuk RS Tgl.: 07/08/2017
 ANAMNESIS
 KELUHAN UTAMA

Nyeri kepala

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien masuk dengan keluhan nyeri kepala sejak + 2 hari yang lalu.
Nyeri kepala memberat saat tadi malam. Nyeri yang dirasakan hilang
timbul. Nyeri seperti ditekan-tekan dan tegang. Nyeri kepala dirasakan di
bagian depan kepala. Skala nyeri yaitu 8. Nyeri sering muncul pada saat
melakukan aktivitas dan berkurang saat sedang beristirahat. Biasa nyeri
kepala dirasakan dalam sehari sampai > 10 kali serangan, dengan lama
serangan < 30 menit.
Demam (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), sakit perut (-), mual
(-), muntah (-), BAK lancar dan BAB biasa. Tidak ada riwayat konsumsi
obat-obatan sebelumnya. Tidak ada riwayat jatuh atupun trauma.
 ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat hipertensi (-), riwayat jatuh (-).

Anamnese pekerjaan/keluarga/hobi dan sebagainya

Pasien merupakan mahasiswa yang tinggal bersama
kedua orang tuanya.
 PEMERIKSAAN FISIK
Kesan : Sakit sedang;
Kesadaran: Compos Mentis;
Gizi : Baik

Tensi: 110/80 mmHg; Nadi: 90 x/menit; Suhu: 36 °C;

Pernafasan: 20 x/menit

Anemi:(-/-); Ikterus: (-/-); Sianose: (-)

 PEMERIKSAAN FISIK
TORAKS
 Inspeksi : simetris bilateral
 Palpasi : vokal fremitus kanan= kiri
 Perkusi : sonor (+/+)
 Auskultasi: vesikuler (+/+), ronchi (-)/(-), wheezing (-)/(-)
 Jantung
 Perkusi : Batas jantung normal
 Auskultasi : BJ SI & SII murni

ABDOMEN :
 - Inspeksi : Tampak datar, kesan normal
 - Palpasi/Perkusi : Lemas/Tegang: Lemas
Hepar : Tidak teraba, pembesaran (-)
Lien : Tidak teraba, pembesaran (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan Psikiatris
 Emosi dan afek : eutimia/appropriate
 Proses berfikir : baik
 Kecerdasan : sesuai dengan taraf pendidikan
 Penyerapan : baik
 Kemauan : baik
 Psikomotor : baik
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS NEUROLOGIS
 GCS : E4 V5 M6
 Kepala
 Posisi : central
 Penonjolan : (-)
 Bentuk/ukuran : normocephalus
 Nervus cranialis
 N I : Normosmia
 PEMERIKSAAN FISIK
N. II OS OD
Ketajaman Penglihatan 6/6 6/6
Lapangan penglihatan Normal Normal

N. III, IV, VI
OS OD
Celah kelopak mata
- -
Ptosis
- -
Exoftalmus
Posisi bola mata sentral sentral
Pupil
Ukuran/bentuk Bulat Bulat
Isokor/anisokor Isokor Isokor
RCL/RCTL RCL +/RCTL + RCL +/RCTL +
Refleksakomodasi Normal Normal
Gerakan bola mata
Parese kearah - -
Nistagmus - -

• N. V • N. V
– Sensibilitas: – Motorik : Normal
Normal
PEMERIKSAAN FISIK
 N.VII
 Motorik
 M.frontalis
 Istirahat : Normal
 Gerakan mimik : Normal
 M.orbikularis okuli
 Istirahat : normal
 Gerakan mimik : normal
 M.orbikularis oris
 Istirahat : Normal
 Gerakan mimik : Normal

 Pengecap 2/3 lidah bagian depan : TDP

 PEMERIKSAAN FISIK
N. VIII
 Pendengaran : Normal
 Test rinne/weber : TDP
 Fungsi vestibularis: normal

N. IX/X
 Posisi arkus pharing : Simetris
 Refleks telan/muntah : TDP
 Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : TDP
 Fonasi : Normal
 PEMERIKSAAN FISIK
 N.XI
 Memalingkan kepala : normal
 Angkat bahu : normal

 N.XII
 Deviasi lidah : -
 Fasciculasi : -
 Atrofi : -
 Tremor : -
 Ataxia : -
PEMERIKSAAN FISIK
Leher
 Meningeal sign
 Kaku kuduk: (-)
 Kernig’s sign : (-)
 Kelenjar lymphe: pembesaran (-)
 Arteri karotis
 Palpasi: teraba
 Kelenjar tiroid: pembesaran (-)

Abdomen
 Refleks kulit dinding perut : normal

 Kolumna vertebralis :
- Inspeksi: Lurus - Palpasi : Massa (-), NT (-)
- Pergerakan: Bebas - Perkusi : Normal
 PEMERIKSAAN FISIK
 EKSTREMITAS
Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Motorik
Pergerakan B B B B
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Otot N N N N
Bentuk Otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Refleks fisiologis
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++

Refleks Patologis Babinski : - Babinski : -

Hoffman - - Chaddock: - Chaddock: -
Tromner - - Gordon: - Gordon: -
Schaefer: - Schaefer: -
Oppenheim: - Oppenheim: -
PEMERIKSAAN FISIK
 SENSIBILITAS

Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Ekstroseptif
Nyeri N N N N
Suhu TDP TDP TDP TDP
Rasa raba halus N N N N
Proprioseptif
Rasa sikap N N N N
Rasa nyeri dalam N N N N

Fungsi Kortikal
Rasa diskriminasi N N N N
Stereognosis N N N N
PEMERIKSAAN FISIK
 Pergerakan abnormal yang spontan : Tidak ditemukan
 Gangguan koordinasi
- Tes jari hidung : Normal
- Tes pronasi-supinasi : Normal
- Tes tumit : Normal
- Tes pegang jari: Normal Gangguan
keseimbangan : Normal
Gait : Normal
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fungsi luhur
Reaksi emosi : baik
Fungsi bicara : baik
Intelegensia : baik
Fungsi psikosensorik : TDP

Fungsi psikomotorik : TDP

 PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Darah : WBC 7,8 x 103/mL
RBC 4,2 x 106/mL
HGB 13,2 g/dL
HCT 46,7 %
PLT 208 x 103/mL
Urine : -

LCS :-

Pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan lain : -

 RESUME
Pasien laki-laki usia 18 tahun masuk dengan keluhan cephalgia,
yang dirasakan sejak + 2 hari yang lalu dan memberat saat tadi malam,
cephalgia yang dirasakan hilang timbul, biasa timbul nyeri pada saat
melakukan aktivitas dan berkurang saat dalam keadaan istirahat. Nyeri
yang dirasakan seperti ditekan-tekan dan tegang. Cephalgia dirasakan
pada region frontalis dengan skala nyeri yaitu 8. Biasa cephalgia sering
muncul serangan dalam sehari sampai > 10 kali serangan dan lama
serangan biasa < 30 menit.
Riwayat Hipertensi (-), riwayat jatuh (-).
Tanda-tanda vital BP 110/80 mmHg, N 90 x/mnt, R 20 x/mnt
dan T 36 0C. Pemeriksaan neurologi tidak ditemukannya defisit
neurologis. Pemeriksaan laboratorium darah didapatkan dalam batas
normal.
 DIAGNOSA
 DIAGNOSA KLINIS : CEPHALGIA
 DIAGNOSA TOPIS : REGIO FRONTAL
 DIAGNOSA ETIOLOGI : TENSION TYPE HEADACHE

 DIAGNOSA BANDING :
• Migren tanpa aura
 TERAPI
Serangan akut :
- analgetik : meloxicam 7,5 mg/hari
- NSAID : ibuprofen 800 mg/hari, Na. diclofenac
75-100 ng/hari

Serangan kronik :
- antidepresan : amitripilin 50-100 mg/hari
- antiansietas : diazepam 5-30 mg/hari
IX. PROGNOSA
 Qua ad vitam : dubia ad bonam
 Qua ad sanationem : dubia ad bonam
 SELESAI
TERIMA KASIH