REFLEKSI KASUS

DOKTER PEMBIMBING :
dr. Isnaniah,Sp.S

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UNDATA
PALU
 Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Usia : 25 Tahun
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 29 Maret 2018
 Anamnesis
Keluhan Utama :
Kaku wajah sebelah kiri

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poli klinik saraf RSU Anutapura Palu dengan keluhan
kaku wajah sebelah kiri, dialami sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya
wajah pasien terasa kebas, lalu terasa nyeri saat terpapar udara dingin,
kemudian tiba-tiba pasien tidak dapat menutup mata kirinya, sudut mulut
kiri tidak dapat diangkat, serta lidah dan hidungnya terasa kebas.
Keluhan ini pertama kali dirasakan. Pasien juga sering terpapar AC, kipas
angin, dan tidur di lantai. Mual dan muntah disangkal, BAB dan BAK
lancar.
Riwayat hipertensi ,DM dan stroke disangkal
 Anamnesis
 Riwayat Penyakit Terdahulu :
-Riwayat stroke (-)
-Riwayat DM (-)
-Riwayat Hipertensi (-)

 Riwayat penyakit keluarga :-

 Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan: pasien bekerja

sebagai pegawai toko
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum
Kesan : Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Gizi : Cukup
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,5 °C
Pernafasan: : 20x / menit
 PEMERIKSAAN FISIK

Toraks
Inspeksi : Simetris bilateral
Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan

Paru-paru
Perkusi : Sonor (+) di kedua lapang paru
Auskultasi : Bronkovesikuler (+/+), Rhonki (-)/(-), Wheezing (-)/(-)
Jantung
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bj I/II murni, reguler

Abdomen
Inspeksi : Tampak datar
perkusi : Tympani,
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan organomegali
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

GCS : E4 V5 M6

Kepala
Posisi : Central
Penonjolan : (-)
Bentuk/ Ukuran : Normocephali
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Nervus Cranialis
a. N I:
Penghidu : Normosmia
b. N II:
Ketajaman Penglihatan : (6/6) OD, (6/6) OS
Lapangan penglihatan : (Normal) OD, (Normal) OS
c. N III, IV, VI:
Ptosis : -/-
Posisi bola mata : Central
Nystagmus : -/-
Pupil
Lebarnya : ± 3mm, bulat/ ± 3mm,bulat
Isokor / anisokor : Isokor
Refleks cahaya langsung : +/+
Refleks cahaya tak langsung : +/+
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
d. N V
Sensibilitas
NV1 : ++/++
NV2 : ++/++
NV3 : ++/++
Motorik : ++/++
Reflex Cornea : ++/++
e. N VII
Motorik
Dahi : ++/++
Tutup Mata : ++/+ +
Bibir : ++/++
Sensorik
2/3 lidah bagian depan : ++

f. N VIII
Pendengaran : ++
Fungsi vestibularis : ++
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
f. N IX / X
Inpeksi posisi arcus pharynx : Simetris
Reflex telan : ++
Reflex muntah : ++
Sensorik 1/3 lidah bagian depan : ++

g. N.XI
Memalingkan kepala dengan tahanan: ++
Angkat Bahu :+

h. N XII
Lidah Deviasi : -
Fassikulasi: -
Atropi :-
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Motorik        
Pergerakan Bebas bebas Bebas Bebas
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Otot N N N N
Eutrofi
Bentuk Otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Refleks fisiologis        
Biceps ++ ++ KPR: ++ KPR: ++
Triceps ++ ++ APR: ++ APR: ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++

Refleks Patologis     Babinski : - Babinski : -

Hoffman - - Chaddock: - Chaddock: -
Tromner - - Gordon: - Gordon: -
Schaefer: - Schaefer: -
Oppenheim: - Oppenheim: -
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
SENSIBILITAS Superior Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Ekstroseptif        
Nyeri (+) (+) (+) (+)
Suhu tdp tdp tdp tdp
Rasa raba halus (+) (+) (+) (+)

Proprioseptif        
Rasa sikap tdp tdp tdp tdp
Rasa nyeri dalam tdp tdp tdp tdp

Fungsi Kortikal        
Rasa diskriminasi tdp tdp tdp tdp
Stereognosis tdp tdp tdp tdp
 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Pergerakan abnormal yang spontan : -

Gangguan koordinasi
o Tes jari hidung : Normal
o Tes pronasi-supinasi : Normal
o Tes tumit : Normal
o Tes pegang jari : Normal

Gangguan keseimbangan
o Tes Romberg : Normal
Meningeal sign
o Kaku kuduk : (-)
o Kernig sign : (-)
 RESUME
Pasien perempuan usia 25 tahun datang ke poli klinik saraf RSU Anutapura
Palu dengan paralisis wajah sebelah kiri sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya
wajah pasien terasa kebas, lalu terasa nyeri saat terpapar udara dingin. Pasien
tiba-tiba mengalami lagofthalmus sinistra dan lipatan nasolabialis tidak
dapat diangkat, serta lidah dan hidung terasa kebas. Keluhan ini baru pertama
kali di alami oleh pasien. Pasien sering terpapar AC, kipas angin, dan sering
tidur di lantai.
Riwayat hipertensi ,DM dan stroke disangkal TD: 110/70 mmHg, nadi:
80x/menit, suhu: 36,5°C, pernafasan: 20x/menit. Pemeriksaan neurologis:
nervus cranialis paralisis N.VII, kelemahan M. Frontalis sinistra, M.
Orbicularis oculi sinistra, M. Orbicularis oris sinistra.
 Diagnosis

•Diagnosis klinis : Paralisis N.VII sinistra tipe

perifer
•Diagnosis topis : Foramen stylomastoid
•Diagnosis etiologis : Bell’s palsy
 Terapi
• Medikamentosa : prednison 60 mg/hari dan neurotropik
( mecobalamin 500 mg 3x1)

• Non medikamentosa : fisioterapi

TERI MA KAS IH