RESPONSI

Pembimbing:
dr. Hj. Supraptiningsih, Sp.S

oleh:
Rr. Lia Chairina
Siti Riska Romla

SMF PENYAKIT SARAF

RSUD dr. SOEBANDI JEMBER
SMF PENYAKIT SARAF
RSUD DR. SOEBANDI JEMBER
NAMA DM :
 Rr. Lia Chairina
 Siti Riska Romla

I. IDENTITAS PENDERITA
 Nama :An. Ilham Rizky
 Jenis Kelamin :Laki-laki
 Umur :9 tahun
 Status Marital :Belum Menikah
 Suku :Jawa
 Agama :Islam
 Pekerjaan :-
 Alamat : Krajan Kidul Sukorejo RT2/4
Mumbulsari
 No. Rekam Medik : 441918
 Tanggal pemeriksaan : 19 Juni 2013
II. AUTOANAMNESA
KELUHAN UTAMA
 Kejang
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Tiga bulan yang lalu (23-3-2013) pasien mengalami kejang sebanyak 5x setiap kejang 5
menit dan kejangnya di seluruh tubuh . Saat kejang tangan dan kaki pasien tertekuk.
Mulut pasien terkatup dan mengeluarkan air liur, lidah pasien kadang sampai tergigit.
Setelah kejang pasien selalu muntah, merasa nyeri kepala, dan kelelahan. Lalu pasien
dibawa ke RS Lumajang dan dirawat inap selama satu minggu. Setelah rawat inap pasien
masih kejang seminggu satu kali lamanya kejang 15 menit tetapi pasien masih rajin
mengkonsumsi obat sampai sekarang. Terakhir kejang pasien pada hari Jumat lalu
(7-6-2013) sebanyak 4 kali, setiap kejang selama 5 menit. Setelah kejang pasien selalu
muntah,tengkuk pasien terasa panas, dan pusing. Lalu pasien dibawa ke poli saraf RSD
dr. Soebandi.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Kejang demam : (-)
 Riwayat trauma kepala: (-)
RIWAYAT PENGOBATAN
 Kapsul merah dan hitam dari Puskesmas, dan obat nyeri
kepala (paramex)
KERACUNAN
 Tidak didapatkan adanya riwayat keracunan
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Tidak ada keluarga pasien yang menderita gejala yang
sama seperti pasien.
III. STATUS INTERNA SINGKAT
KEADAAN UMUM
 Kesadaran : compos mentis
 Tensi :110/80 mmHg
 Nadi :104 x/menit
 RR :32 x/menit
 Suhu :36,8 C
 BB : 27 kg
KEPALA
 Bentuk :bulat
 Mata
 Sklera :ikterik (-)
 Konjungtiva :anemis (-)
 Telinga/Hidung :telinga : sekret (-)
hidung : sekret (-)
 Mulut :tidak ada kelainan
 Lain-lain :dbn
LEHER
 Struma :tidak ditemukan
 Bendungan vena :tidak ditemukan
 Lain-lain :dbn
THORAK
 Jantung
 Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi :ictus cordis tidak teraba
 Perkusi :redup di D : ICS IV PSL D,
S : ICS V MCL S
 Auskultasi :S1S2 tunggal

 Paru-paru
 Inspeksi :simetris + / +
 Palpasi :gerak napas simetris, fremitus raba +/+
 Perkusi :sonor + / +
 Auskultasi :Vesikuler + / +, Rhonki : - / -,Wheezing : - / -
 Lain-lain :dbn
ABDOMEN
 Hepar : tidak teraba
 Limfe : tidak teraba
 Lain-lain : dbn
EKSTREMITAS
 Superior : akral hangat + / +, edema - / -,
 Inferior : akral hangat + / +, edema - / -,
IV.STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek : adekuat

Proses berfikir
 Bentuk : sde
 Arus : sde
 Isi : sde
Kecerdasan : dbN
Pencerapan : sde
Kemauan : dbN
Psikomotor :aktif saat pemeriksaan
Ingatan : dbN
V.STATUS NEUROLOGIK
KEADAAN UMUM
 Kesadaran
 Kwalitatif :compos mentis
 Kwantitatif :GCS 456
 Pembicaraan
 Disartria :-
 Monoton :-
 Scanning :-
 Afasia :Motorik :-
Sensorik :-
Amnestik/anomik :-
 Kepala
 Asimetri :tidak ditemukan
 Sikap Paksa :tidak ditemukan
 Tortikolis :tidak ditemukan
 Lain-lain :dbn
 Muka
 Mask :tidak ditemukan
 Myopatik :tidak ditemukan
 Full Moon :tidak ditemukan
 Lain-lain :dbn
PEMERIKSAAN KHUSUS
1. A.RANGSANGAN SELAPUT OTAK
 Kaku Kuduk :-
 Kernig :-
 Brudzinski I :-
 Brudzinski II :-

B.LASEQUE TEST: -
2. Saraf Otak
 N. I Kanan Kiri
 Hypo/Anosmia : - -
 Parosmia : - -
 Halusinasi : - -
 N. II Kanan Kiri
 Visus : 6/60(dlm ruang terbatas) 6/60(dlm ruang terbatas)
 Yojana Penglihatan : dbn dbn
 Melihat warna : dbn dbn
 Funduskopi : tdl tdl
N. III, N. IV, N. VI Kanan Kiri
 Kedudukan bola mata : sentral sentral
 Pergerakan bola mata
 Ke nasal : + +
 Ke temporal atas : + +
 Ke bawah : + +
 Ke atas : + +
 Ke temporal bawah : + +
 Eksopthalmus : tidak ditemukan tidak ditemukan
 Celah mata (Ptosis) : tidak ditemukan tidak ditemukan
 Pupil Kanan Kiri
 Bentuk : reguler reguler
 Lebar : 3 mm 3 mm
 Perbedaan lebar : - -
 Refleks cahaya langsung : + +
 Refleks cahaya konsensual : + +
 N. V Kanan Kiri
 Cabang Motorik
 Otot masseter : normal normal
 Otot temporal : normal normal
 Otot Pterygoideus int./ext. : normal normal
 Kekuatan otot saat menutup mulut : normal normal
 Cabang Sensorik:
I : dbn dbn
 II : dbn dbn
 III : dbn dbn
 Refleks kornea langsung :+ +
 Refleks kornea konsensual :+ +
 N. VII
 Waktu diam
 Kerutan dahi : simetris
 Tinggi alis : simetris
 Sudut mata : simetris
 Lipatan nasolabial : simetris
 Waktu gerak
 Mengerutkan dahi : kerutan pada dahi sebelah kanan dan kiri
sama
 Menutup mata : kedua mata kanan dan kiri dapat menutup
 Mencucu / bersiul : bibir kanan dan kiri simetris
 Memperlihatkan gigi : sudut mulut sebelah dan kanan simetris
 Pengecapan 2/3 depan lidah :+
 Hyperakusis : -/-
 Sekresi air mata : tidak dilakukan
 N. VIII
 Vestibular Kanan Kiri
 Vertigo :- -
 Nystagmus ke :- -
 Tinitus aureum :- -
 Tes kalori : tidak dilakukan

 Kochlear Kanan Kiri

 Weber : tidak ada lateralisasi
 Rinne :+ +
 Schwabach : sama dengan pemeriksa
 Tuli konduktif :- -
 Tuli perseptif :- -
 N. IX, N. X
 Bagian motorik
 Suara biasa/parau/tak bersuara : suara biasa
 Kedudukan arcus pharynx : simetris
 Kedudukan uvula : Simetris
 Pergerakan arcus pharynx/uvula : Simetris
 Detak jantung : 104 x/menit
 Menelan :+
 Bising usus :+
 Bagian sensorik
 pengecapan 1/3 belakang lidah : tdl
 Refleks-refleks
 Refleks oculo-cardiac : 84 – 80
 Refleks carotico-cardiac : tidak dilakukan
 Refleks muntah : (+)
 Refleks palatum-molle : (+)
 N. XI Kanan Kiri
 Mengangkat bahu :+ +
 Memalingkan kepala :+ +
 N. XII
 Kedudukan lidah
 waktu istirahat : simetris
 waktu gerak : simetris
 Atrofi : Kanan : - Kiri : -
 Fasikulasi/tremor : Kanan : - Kiri : -
 Kekuatan lidah pada
bagian dalam pipi: : normal normal
 3.EXTREMITAS
A.SUPERIOR
 Inspeksi :atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (-)
 Palpasi :nyeri tekan (-),konsistensi kenyal
 Perkusi :pekak, miotonik : - / - , mioedem : - / -
 Motorik
 Kekuatan otot
 Lengan Kanan Kiri
 M. Deltoid (Abduksi lengan atas) : 5 5
 M. Biceps (Fleksi lengan bawah) : 5 5
 M. Triceps (Ekstensi lengan bawah) : 5 5
 Fleksi sendi pergelangan tangan : 5 5
 Ekstensi sendi pergelangan tangan : 5 5
 Membuka jari-jari tangan : 5 5
 Menutup jari-jari tangan : 5 5
 Tonus otot : dbn
 Refleks fisiologis : BPR : (+) Normal (+) Normal

TPR : (+) Normal (+) Normal

 Refleks patologis :Hofman : (-)
Trommer : (-)
 Sensibilitas Kanan Kiri
 Eksteroseptik
 Rasa nyeri superficial : normal normal
 Rasa suhu (panas/dingin) : normal normal
 Rasa raba ringan : normal normal
 Propioseptik
 Rasa getar : normal normal
 Rasa tekan : normal normal
 Rasa nyeri tekan : normal normal
 Rasa gerak dan posisi : normal normal
 Enteroseptik
 Refered pain :- -
 Rasa kombinasi
 Stereognosis :+ +
 Barognosis :+ +
 Graphestesia :+ +
 Sensory extinction :- -
 Loos of body image :- -
 Two point tactile discrimination :+ +
B.EKSTREMITAS INFERIOR
 Inspeksi :atrofi (-), hipertrofi (-),deformitas (-)
 Palpasi :konsistensi kenyal,nyeri tekan (-)
 Perkusi :pekak, miotonik - / - , mioedema - / -
 Motorik
 Kekuatan otot
Tungkai Kanan Kiri
 Fleksi artic. coxae (tungkai atas) :5 5

 Extensi artic. coxae (tungkai atas) :5 5

 Fleksi sendi lutut (tungkai bawah) :5 5

 Fleksi plantar kaki :5 5

 Ekstensi dorsal kaki :5 5

 Gerakan jari-jari :5 5
 Tonus otot :Normal Normal
Kanan Kiri
 Refleks fisiologis: KPR : +N +N
APR : +N +N
Refleks patologis:
Babinsky : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Openheim : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Schaeffer : (-) (-)
 Sensibilitas Kanan Kiri
 Eksteroseptik
 Rasa nyeri superficial : normal normal
 Rasa suhu (panas/dingin) : normal normal
 Rasa raba ringan : normal normal
 Propioseptik
 Rasa getar : normal normal
 Rasa tekan : normal normal
 Rasa nyeri tekan : normal normal
 Rasa gerak dan posisi : normal normal
 Enteroseptik
 Refered pain :- -
 Rasa kombinasi
 Stereognosis :+ +
 Barognosis :+ +
 Graphestesia :+ +
 Sensory extinction :- -
 Loss of body image :- -
 Two point tactile discrimination: + +
4.BADAN
 Inspeksi :Atrofi (-),Hipertrofi (-), deformitas(-)
 Palpasi
 Otot perut : konsistensi kenyal,nyeri tekan (-)
 Otot pinggang : konsistensi kenyal,nyeri tekan (-)
 Kedudukan diafragma :Gerak : simetris
Istirahat : simetris
 Perkusi : timpani
 Auskultasi : bising usus normal
 Motorik
 Gerakan cervical vertebrae
 Fleksi :+
 Ekstensi :+
 Rotasi :+
 Lateral Deviation :+
Gerakan dari tubuh
 Membungkuk : (+)
 Ekstensi : (+)
 Lateral Deviation : (+)
Refleks-refleks
 Refleks dinding abdomen :(+)
 Refleks interskapula :(+)
 Refleks gluteal :tdl
 Refleks cremaster :tdl
 Refleks anal :tdl
 5.GAIT DAN KESEIMBANGAN
Jari tangan-jari tangan : dbn
Jari tangan-hidung : dbn
Ibu jari kaki-jari tangan : dbn
Tapping dengan jari-jari tangan : dbn
Tapping dengan jari-jari kaki : dbn
Jalan di atas tumit : dbn
Jalan di atas jari kaki : dbn
Tandem walking : dbn
Jalan lurus lalu putar : dbn
Jalan mundur : dbn
Hopping : dbn
Berdiri dengan satu kaki : dbn
Romberg test : dbn
 6.FUNGSI LUHUR

 Apraksia :-
 Alexia :-
 Agraphia :-
 Acalculia :-
 Fingeragnosia :-
 Membedakan kanan dan kiri :+
7.REFLEKS PRIMITIF
 Graps refleks :-
 Snout refleks :-
 Sucking refleks :-
 Palmo mental refleks :-
8.SISTEM VEGETATIF
 Miksi :+
 Defekasi :+
 Sekresi keringat :+
 VI. KESIMPULAN
Dari Anamnesis didapatkan :
Pasien laki-laki usia 9 tahun datang dengan keluhan kejang.Awalnya kejang
dirasa tiga bulan yang lalu (23-3-2013) pasien mengalami kejang sebanyak 5x,
setiap kejang 5 menit dan kejangnya di seluruh tubuh . Saat kejang tangan dan
kaki pasien tertekuk. Mulut pasien terkatup dan mengeluarkan air liur, lidah
pasien kadang sampai tergigit. Setelah kejang pasien selalu muntah, merasa
nyeri kepala, dan kelelahan. Lalu pasien dibawa ke RS Lumajang dan dirawat
inap selama satu minggu. Setelah rawat inap pasien masih kejang seminggu satu
kali lamanya kejang 15 menit tetapi pasien masih rajin mengkonsumsi obat
sampai sekarang. Terakhir kejang pasien pada hari Jumat (7-6-2013) sebanyak 4
kali, setiap kejang selama 5 menit. Setelah kejang pasien selalu muntah,tengkuk
pasien terasa panas, dan pusing. Lalu pasien dibawa ke poli saraf RSD dr.
Soebandi
 Status interna : TD : 110/80mmhg
N : 104 x/ mnt
RR : 32 x/menit
Suhu: 36,8ºC
Lain : dbN
 Status Psikiatri : dbN
 Status Neurologi :
1. GCS : 4-5-6
2. Meningeal Sign : KK (-), K(-), BI(-), BII(-)
3. NC : pupil isokor 3/3 mm, RP +/+
4. Motorik : KO 555 555 TO N N
555 555 N N

RF BPR + + RP H - -
TPR + + T - -
KPR + + B - -
APR + + C - -
O - -
5. Sensorik : dbN
6. Otonom : BAK (+)
BAB (+)
7. CV : dbN
VII. DIAGNOSIS BANDING
• Syncope
• Drop attack
VIII.PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan darah lengkap
• EEG
• CT Scan
IX.DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK :
Konvulsi dan cephalgia
DIAGNOSA TOPIKAL :
kortikal
DIAGNOSA ETIOLOGI :
Epilepsi Grand Mal
 X. PENATALAKSANAAN
 PENATALAKSANAAN UMUM
5B, meliputi :
1. Breath
• Bersihkan dan bebaskan jalan napas, pasang oksigen, posisi lateral decubitus,
bila perlu pasang Mayo
• Kalau ada gagal napas pasang intubasi endotrakeal dan pernapasan buatan
• Awasi terus ritme,frekwensi dan sesak napas
2. Blood
• Pasang infus awal Ringer lactate/Normal saline
• Tranfusi WB
3. Brain
- Head up 30°
4. Bladder
- Pasang kateter dan pantau urin tampung 24 jam.
- Perhatikan balans masuk-keluar cairan dan elektrolit.
- Periksa Urine lengkap (ISK ada/tidak)
5. Bowel
Nutrisi/kalori perinfus dan pasang Naso Gastric Tube.
Apabila terjadi obstipasi dapat diberi laxantia
 PENATALAKSANAAN KHUSUS

Kutoin dosis 5-8mg/kgbb/hr

tab 100mg  3x1tab
PROGNOSIS
dubia ad bonam