IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. L
 Umur : 48 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Dusun lembung sampang
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Pekerjaan : Petani
 No. register : 793076
 Tanggal masuk IGD : 26 Juli 2018
 Tanggal masuk ruangan : 26 Juli 2018
 Tanggal Pemeriksaan : 26 Juli 2018 12.00
 Keluar RS : Belum keluar RS
ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri Kepala

Keluhan Tambahan : Mual, kesemutan
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Pasien mengeluh nyeri kepala bagian belakang sejak 2 mingggu yang

laludan memberat 1 minggu ini, Nyeri kepala semakin berat dirasakan
jika disertai batuk dan mual, nyeri kepala satu minggu ini menjadi
seluruh bagian kepala kemudian diikuti terasa tebal pada daerah
kanan bawah bibir.
 Riwayat Penyakit Dahulu:

1. Ca mammae yang sudah dilakukan

masektomi 1 tahun yang lalu.
2. 1 tahun yang lalu kejang fokal < 5 menit
tangan kanan saja.
3. DM (-)
4. HT (-)
5. Riwayat haid tidak teratur 1 tahun yang
lalu
 Riwayat Penyakit Keluarga :

(-)

 Riwayat Sosial :

(-)

 Riwayat Alergi :

Makanan (-) ; Obat (-)

PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum : Tampak lemah

 Tensi (T) : 110/70 mmHg
 Nadi (N) : 70 x/menit, regular
 Pernafasan (RR) : 22 x/menit
 Suhu badan (t) : 35,80 C
 BB : 60 kg
 TB : 150 cm
 Gizi : Obese I (IMT = 27,0 Kg/m2)
Status Interna Singkat :
-Kepala/Leher : A-/I-/C-/D-
-Thorax
Pulmo : normochest, simetris, vesicular/vesicular, ronkhi -/-,
wheezing -/-, retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
-Abdomen : Soepel, Nyeri tekan (-), Bising Usus (+) normal,
Hepar/Lien tidak teraba, Timpani, Meteorismus (-)
-Ekstremitas
Akral hangat, kering, merah : + +
Edema : + +
- -
- -

CRT <2detik
Status Psikiatri Singkat :
 Emosi dan afek : dbn
 Proses Berpikir : dbn
 Kecerdasan : dbn
 Penyerapan : dbn
 Kemauan : dbn
 Psikomotor : dbn
Status Neurologi :
 Keadaan Umum
 GCS : 4-5-6
 Pembicaraan : Disartria : tidak didapatkan
Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan
Afasia : tidak didapatkan
 Kepala : Besar : Normal
Asimetri : tidak didapatkan
Sikap Paksa : tidak didapatkan
Tortikolis : tidak didapatkan
 Muka : Masking : tidak didapatkan
Myopatik : tidak didapatkan
Fullmoon : tidak didapatkan
•Meningeal Sign
•Kaku kuduk :-
•Kernig : -/-
•Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-
Nervus
{ Cranialis
Nervus Olfactorius (N. I)

Kanan Kiri

Hiposmia/Anosmia
- -

Parosmia
- -

Halusinasi
- -
Nervus Optikus (N.II)

Kanan Kiri

Visus 6/6 6/6

Lapang Pandang Dbn Dbn
Membedakan warna
Dbn Dbn

Funduscopy
Dbn Dbn
N. Oculomotorius (N. III), N. Trochlearis
(N. IV), N. Abducens (N. VI)
N. Oculomotorius (N. III), N. Trochlearis
(N. IV), N. Abducens (N. VI)
N. Trigeminus (N. V)

Kanan Kiri

Cabang Motorik Otot Masseter Dbn Dbn

Otot Temporal Dbn Dbn

Otot Pterygoideus ext/int Dbn Dbn

Cabang I Dbn Dbn

Sensorik
II Dbn Dbn

III Dbn tebal

Reflek Kornea Langsung + +

Reflek Kornea Tak Langsung + +
 N. Facialis (N. VII)
Kanan Kiri
Waktu Diam Kerutan dahi Simetris
Tinggi alis Simetris
Sudut mata Simetris
Lipatan nasolabial Simetris

Waktu gerak Mengerutkan dahi Simetris

Menutup mata Simetris
Bersiul Simetris
Meringis
Simetris

Pengecapan 2/3 depan lidah Dbn

Hiperakusis - -
Sekresi air mata Tde Tde
 N. Vestibulocochlearis (N. VIII)

Kanan Kiri

Vestibular Vertigo -
Nystagmus ke - -
Tinnitus - -
Tes kalori -

Cochlear Weber Tde Tde

Schwabach Tde
Rinne Tde
Tes bisik Dbn Dbn
N. Glossopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X)
Bagian Motorik Suara Dbn
Menelan Dbn
Kedudukan arcus Dbn
Kedudukan uvula/pharynx Dbn
Pergerakan arcus pharynx/uvula Dbn

Vernet-Redeau phenomen Dbn

Detak jantung Regular
Bising usus +
Bagian Sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah Dbn

Reflek Muntah Dbn

Reflek Palatum Molle Dbn
N. Accessorius (N. XI)

Kanan Kiri

Mengangkat bahu Dbn Dbn

Memalingkan kepala Dbn Dbn

N. Hipoglossus (N. XII)

Kanan Kiri

Kedudukan lidah waktu istirahat ke - -

Kedudukan lidah waktu bergerak ke - -

Atrofi -
Fasikulasi -
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi - -
 • Besar
Atrofi : -/-
Pseudoatrofi : -/-
• Palpasi
Sistim Motorik Nyeri
Kontraktur
: -/-
: -/-
Konsistensi : kenyal
• Perkusi
Normal : +/+
Reaksi myotonik: -/-
• Tonus

Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni - - - -
Spastik - - - -
Rigid - - - -
Rebound phenomen - - - -
Kekuatan Otot
Kanan Kiri
Tubuh Otot perut Dbn
Otot pinggang Dbn
Kedudukan diafragma Simetris
Lengan M. Deltoid 5 5
M. Biceps 5 5
M. Triceps 5 5
Flexi sendi pergelangan tangan + +
Extensi sendi pergelangan tangan + +
Membuka jari-jari tangan + +
Menutup jari-jari tangan + +
Tungkai Flexi artic-coxae + +
Extensi artic-coxae + +
Flexi sendi lutut + +
Extensi sendi lutut + +
Flexi plantar kaki + +
Extensi dorsal kaki + +
Gerakan jari-jari + +
Gerakan involunter

 Tremor : waktu istirahat (-), waktu gerak (-)

 Chorea :-
 Athetose :-
 Torsion spasme :-
 Fasikulasi :-
Koordinasi
Kanan Kiri

Jari tangan-jari tangan + +

Jari tangan-hidung + +

Tumit-lutut + +

Pronasi-supinasi + +

Tapping jari-jari tangan + +

Tapping jari kaki + +

Gait and station
 Jalan diatas tumit : Dbn
 Jalan diatas jari kaki : Dbn
 Tandem walking : Dbn
 Jalan lurus lalu putar : Dbn
 Jalan mundur : Dbn
 Berdiri dengan satu kaki : Dbn
 Hemiplegic gait :-
 Cerebellar gait :-
 Tabetic gait :-
 Parkinson gait :-
 Romberg test jatuh ke : Dbn
Sistem Sensorik
Lengan Tungkai Tubuh
Rasa Eksteroseptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki
 Rasa nyeri superficial + + + + + +
 Rasa suhu (panas/dingin) + + + + + +

 Rasa raba ringan + + + + + +

Rasa Propioseptif
 Rasa getar + + + + + +

 Rasa tekan + + + + + +
 Rasa nyeri tekan + + + + + +

 Rasa gerak posisi + + + + + +

Rasa Enteroseptif : reffered pain (-)
Rasa kombinasi
 Stereognosis : tde
 Barognosis : tde
 Graphestesia : tde
 Two point tactil : tde
 Sensory extinction : tde
 Lost of body image : tde
 Refleks-refleks
Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri
Reflek dinding perut + +
Reflek interscapular Tidak dievaluasi
Reflek cremaster Tidak dievaluasi
Reflek gluteal Tidak dievaluasi
Reflek anal Tidak dievaluasi
Reflek Tendon
Reflek biceps +2 +2
Reflek triceps +2 +2
Reflek patella +2 +2
Reflek achilles +2 +2
Reflek Patologis
 Tungkai Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Stransky - -
Gonda - -
Mendel-Bechterew - -
Rossolimo - -
 Lengan
Hoffman - -
Tromner - -
Leri - -
Mayer - -
Reflek Primitif :

Palmo mental reflex -

Graps reflex -

Snout reflex -

Sucking reflex -
Sistem otonom
 Miksi : Dbn
 Defekasi : Dbn
 Salivasi : Dbn
 Sekresi keringat : Dbn
 Gangguan vasomotor :-
 Orthostatic hipotensi :-
 Gangguan tropik : kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)
 Columna Vertebralis
Gerakan cervical-vertebrae :
Flexi : dbn
Kelainan fokal :
Extensi : dbn
Scoliosis :- Lateral deviasi : dbn
Kyphosis :-
Kyphoscoliosis :- Gerakan dari tubuh:
Gibbus :- Membungkuk : sde
Extensi : sde
Lateral deviasi : sde