Nama : Fadlah Nisrina Selandiawati

NPM : 1102017081

IDENTITAS:

 Nama / Umur : Ny. H

 Jenis kelamin : Perempuan
 Tanggal lahir : 15-06-1963 ( 53 tahun)
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Agama : Islam
 Status Pernikahan : Menikah
 Suku Bangsa : Jawa
 Tgl. Masuk : 15-06-2022
 Dirawat yang ke :
 Tgl. Pemeriksaan : 18-06-2022

ANAMNESA

Auto / Allo anamnese

KELUHAN UTAMA :
Kaku wajah dan bagian tubuh sebelah kiri terasa kaku + 15 menit sebelum masuk rumah sakit

KELUHAN TAMBAHAN :
Lemas, Muntah, dan pusing

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke RS Ridwan dengan keluhan tubuh bagian kiri terasa kaku 15 menit sebelum
masuk rumah sakit. Pasien merasa kaku dan sulit berbicara. 2 hari sebelumnya pasien merasa
lemas, pusing terasa berat seperti ada beban dikepalanya, muntah be2x tidak menyemprot berisi
makanan yang dimakannya. Pasien biasanya sulit BAB, dan mengonsumsi Dulcolax agar bisa
BAB.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

 Hipertensi : Ada
 Diabetus Mellitus : Tidak Ada
 Sakit jantung : Tidak Ada
 Trauma kepala : Tidak ada
 Sakit kepala sebelumnya : Ada
 Kegemukan : Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN :

PEMERIKSAAN:

STATUS INTERNUS :
 Keadaan Umum : Sakit Sedang
 Berat Badan : 58 kg
 Tinggi Badan : 162 cm
 IMT : 22,1 (Normal)
 Gizi : Baik
 Tanda Vital :
TD. kanan : 129/ 82
TD. kiri :127/79
Nadi kanan :87x/ menit
Nadi kiri : 81x/menit
Pernafasan :18x/ menit
Suhu : 36,6 C
 Limfonodi :-
 Jantung :
 Paru :
 Hepar :
 Lien :
 Ekstremitas :

STATUS PSIKIATRIS :
 Tingkah laku :
 Perasaan hati :
 Orientasi :
 Jalan fikiran :
 Daya ingat :
STATUS NEUROLOGIS :
 Kesadaran : E M V GCS
 Sikap tubuh :
 Cara berjalan : Perlu dibantu
 Gerakan abnormal :

Kepala
 Bentuk :
 Simetris :
 Pulsasi :
 Nyeri tekan :

Leher :
 Sikap :
 Gerakan :
 Vertebra :
 Nyeri tekan : Tidak ada
GEJALA RANGSANG MENINGEAL Kanan Kiri
 Kaku kuduk :-
 Laseque :-
 Kernig :-
 Brudzinsky I :-
 Brudzinsky II :-

NERVI CRANIALIS :
N. I. (Olfactorius)
 Daya penghidu :

N. II. (Optikus)
 Ketajaman penglihatan : Buram
 Pengenalan warna : Baik
 Lapang pandang : Lateralisasi kiri
 Fundus : Tidak dilakukan

N. III (Occulomotorius) / N. IV (Trochlearis) / N. VI (Abducens)

 Ptosis :-
 Strabismus : -
 Nistagmus :-
 Exoptalmus :-
  Enoptalmus :-
 Gerakan bola mata :
Lateral : Baik/ Tidak baik
Medial : Baik / Baik
Atas lateral : Baik/ Tidak baik
Atas medial : Baik / Baik
Bawah lateral : Baik/ Tidak baik
Bawah medial : Baik / Baik
Atas : Baik / Baik
Bawah : Baik / Baik
Gaze :
 Pupil :
Ukuran pupil : 3mm/3mm
Bentuk pupil : Bulat
Isokor / anisokor : Isokor
Posisi :
Refleks cahaya langsung : +/+
Reflek cahaya tidak langsung : +/+
Reflek akomodasi/konvergensi : +/+
N. V (Trigeminus) Kanan Kiri
 Menggigit : Baik
 Membuka mulut : Baik
 Sensibilitas atas :
Tengah : Baik
Bawah : Baik
 Refleks masseter :
 Refleks zigomatikus :
 Refleks cornea : Tidak dilakukan
 Refleks bersin : Baik

N. VII. (Fascialis)
Pasif :
 Kerutan kulit dahi : +
 Kedipan mata : +
 Lipatan naso labial : +
 Sudut mulut : +
Aktif :
 Mengerutkan dahi :
  Mengeruktan alis :
 Menutup mata :
 Meringis :
 Menggembungkan pipi :
 Gerakan bersiul :
 Daya pengecapan lidah 2/3 depan:
 Hiperlakrimasi : -
 Lidah kering : -

N. VIII (Acusticus)
 Mendengar suara gesekan jari tangan : +/+
 Mendengar detik arloji : +/+
 Test Schwabach : +/+
 Test Rinne : AC>BC
 Test Weber : Tidak terdapat lateralisasi

N. IX (Glossopharyngeus)
 Arcus pharynx : Dalam Batas Normal
 Posisi uvula : Dalam Batas Normal
 Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
 Refleks muntah : Tidak dilakukan

N. X. (Vagus) Kanan Kiri

 Denyut nadi : Dalam Batas Normal
 Arcus pharinx : Dalam Batas Normal
 Bersuara : Pelo
 Menelan : Dalam Batas Normal

N. XI (Accesorius)
 Memalingkan kepala : Dalam Batas Normal
 Sikap bahu : Dalam Batas Normal
 Mengangkat bahu : Dalam Batas Normal

N. XII (Hipoglosus)
 Menjulurkan lidah : Dalam Batas Normal
 Kekuatan lidah : Tidak Dilakukan
 Atrofi lidah : Tidak ada
 Artikulasi : Kurang jelas
 Tremor lidah : +
MOTORIK:
 Gerakan :
 Kekuatan : 5 5 5 5 4 4 4 4
5 5 5 5 4 4 4 4
 Tonus : -
 Trofi : -

REFLEKS FISIOLOGIS
Reflek Tendon :
 Refleks Biceps : +/+
 Refleks Triceps : +/+
 Refleks patella : +/+
 Refleks Archiles : +/+

Reflek Periosteum : Tidak Dilakukan

Reflek Permukaan :
 Dinding perut : Dalam Batas Normal
 Spincter Anii : Tidak Dilakukan

REFLEKS PATOLOGIS :
 Hoffman Trommer : -/-
 Babinski : -/-
 Chaddock : -/-
 Openheim : -/-
 Gordon : -/-
 Schaefer : -/-
 Rosollimo : -/-
 Mendel Bechterew : -/-
 Klonus paha : -/-
 Klonus kaki : -/

SENSIBILITAS :
Eksteroseptif
 Nyeri : Dalam Batas Normal
  Suhu : Dalam Batas Normal
 Taktil : Dalam Batas Normal
Propioseptif : Dalam Batas Normal
 Vibrasi : Dalam Batas Normal
 Posisi : Dalam Batas Normal
 Tekan dalam : Dalam Batas Normal

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

 Test Romberg :
 Test Tandem :
 Test Fukuda :
 Disdiadokokenesis :
 Rebound phenomen :
 Dismetri :
 Test telunjuk hidung : Lambat
 Test Telunjuk telunjuk : Lambat
 Test Tumit Lutut :

FUNGSI OTONOM :
Miksi
 Inkontinentia :-
 Retensi :-
 Anuria :-
Defekasi
 Inkontinentia :-
 Retensi :-
FUNGSI LUHUR :
 Fungsi Bahasa :-
 Fungsi orientasi :-
 Fungsi memori :-
 Fungsi emosi :-
 Fungsi kognisi :-

RESUME :
Anamnesa :
Pemeriksaan :
 Status internis :
 Keadaan Umum :
 Gizi :
 Kesadaran :
 TD kanan :
 TD kiri :
 Nadi kanan :
 Nadi kiri :
 Pernafasan :
 Suhu :
 Status Psikiatris :

Status Neurologis :

DIAGNOSIS
 Diagnosa Klinik : Kaku bagian tubuh kiri, lemas, bicara pelo, muntah, pusing

 Diagnosa Topik : Hemisfer Cerebri Dextra

 Diagnosa Etiologi :

- Diagnosa Banding :

T ERAPI :
PEMERIKSAAN AN JURAN :

PROGNOSA :
 Ad vitam :

 Ad fungsionam :

 Ad sanam :

 Ad cosmeticum :