BAB I

LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama / Umur : Ny. Y ( 64 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Tgl. Pemeriksaan : 1 November 2022

Anamnesis

Autoanamnesis pada tanggal 1 November 2022, pukul 10.30 WIB

Keluhan Utama

Sakit kepala

Keluhan Tambahan

Mual dan muntah, sulit tidur

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien datang ke Poli Saraf RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan sakit kepala
sejak 2 tahun yang lalu
- Lokasi sakit kepala bagian depan kanan dan kiri menjalar sampai pangkal leher
- Kepala terasa berat dan penuh seperti ditekan beban berat, tidak berdenyut, tidak
berputar
- Sakit kepala hampir setiap hari ,
- Sakit kepala berlangsung kurang lebih selama 10 menit ,
- Sakit kepala muncul terutama saat pasien sedang banyak pikiran, saat Lelah, dan saat
kurang tidur muncul sakit kepala di pagi hari saat bangun tidur
- saat muncul sakit kepala pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari
- Keluhan diperberat saat pasien kurang beraktivitas, saat terlalu lama dalam posisi
tertentu seperti saat tiduran
- Keluhan diperingan saat pasien sedang melakukan aktivitas seperti olahraga rutin ,
meminum obat paracetamol sakit kepala berkurang namun keesokan harinya muncul
Kembali
- Gejala lainnya mual dan muntah, namun tidak sering, hanya sesekali , pasien juga
mengeluhkan sulit tidur sejak 4 bulan yang lalu
- Keluhan seperti mata merah, mata berair, hidung mampet, kelemahan sisi tubuh ,
kejang, penurunan kesadaran , disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

- riw DM tipe 2 sejak 15 tahun yang lalu , terkontrol dengan obat antidiabetic;
metformin 2x500mg
- riw penyakit jantung ; CVD sejak 4 tahun yang lalu
- riw epilepsy sejak 5 tahun yang lalu , sudah dilakukan EEG ditemukan abnormal
epileptiform pada frontral bilateral
- riw operasi katarak oculi dextra 5 tahun yang lalu dan riw operasi katarak oculi
sinistra 8 bulan yang lalu

Hipertensi :-

Diabetes : Diabetes Mellitus Tipe 2 sejak 15 tahun yang lalu

Penyakit Jantung : IHD sejak 4 tahun yang lalu

Trauma Kepala :-

Sakit Kepala sebelumnya: -

Kegemukan :-

Riwayat Penyakit lain : epilepsi dan alergi obat

Riwayat Pengobatan
-

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa. Riwayat Penyakit Hipertensi,
Diabetes, Penyakit Jantung, Penyakit Paru, Penyakit Ginjal, dan Alergi disangkal.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Merokok :-

Alkohol :-

Riwayat Kelahiran/Pertumbuhan/Perkembangan

Pasien lahir secara pervaginam, berat badan cukup dan tidak ditemukan adanya kelainan
kongenital. Saat kecil pasien tidak pernah ada Riwayat kejang dan trauma kepala. Pasien
tumbuh dan berkembang seperti anak normal lainnya.

Pemeriksaan Fisik

Status Internus

Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan

Gizi : BB: 46 kg, TB: 155 cm, BMI:

Tanda Vital

- TD Kanan : 118/63 mmHg

- TD Kiri :118/63 mmHg
- Nadi Kanan : 71x/menit
- Nadi Kiri : 71x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
- Suhu : 36C

Limfonodi : Tidak ada pembesaran KGB

Jantung : BJ I & II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru : VBS +/+ , Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Hepar : Hepatomegaly (-)

Lien : Splenomegaly (-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

Status Psikiatris

Tingkah Laku : Kooperatif

Perasaan Hati : Eutim

Orientasi : Baik

Jalan Pikiran : Baik

Daya Ingat : Baik

Status Neurologis

Kesadaran : Compos Mentis, E4M6V5, GCS: 15

Sikap Tubuh : Duduk baik, berdiri dan berjalan normal

Berjalan : Normal

Gerakan Abnormal : Tidak ada

Kepala

Bentuk : Normocephal

Simetris : Simetris

Pulsasi : Teraba

Nyeri Tekan : Tidak ada

Leher

Sikap : Normal
Gerakan : Bebas

Vertebre : Normal

Nyeri Tekan : Tidak ada

Gejala Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk : Tidak ada

Laseque : > 70 / > 70

Kernig : > 135 / > 135

Brudzinsky I :-/-

Brudzinsky II :-/-

Nervi Kranialis

N. I. (Olfactorius)

 Daya penghidu : Normosmia / Normosmia

N. II (Optikus)

 Ketajaman Penglihatan :
 Pengenalan Warna : Baik / Baik
 Lapang Pandang : Normal / Normal , sama dengan pemeriksa
 Fundus : Tidak dilakukan

N. III (Occulomotorius) / N. IV (Trochlearis) / N. VI (Abducens)

 Ptosis :-/-
 Strabismus :-/-
 Nistagmus :-/-
 Exoptalmus :-/-
 Enoptalmus :-/-
 Gerakan bola mata
o Lateral :+/+
o Medial :+/+
o Atas lateral :+/+
 o Atas medial :+/+
o Bawah lateral :+/+
o Bawah medial :+/+
o Atas :+/+
o Bawah :+/+
o Gaze :+/+
 Pupil
o Ukuran pupil : 3mm / 3 mm
o Bentuk pupil : Bulat / Bulat
o Isokor/Anisokor : Isokor
o Posisi : Sentral / Sentral
o Refleks cahaya langsung :+/+
o Refleks cahaya tidak langsung :+/+
o Refleks akomodasi/konvergensi :+/+

N. V (Trigeminus)

 Menggigit :+/+
 Membuka mulut : + / +, Simetris
 Sensibilitas atas :+/+
 Sensibilitas tengah :+/+
 Sensibilitas bawah :+/+
 Refleks masseter :-
 Refleks zigomatikus :-/-
 Refleks kornea :+/+
 Refleks bersin : Tidak dilakukan

N. VII (Fascialis)

Pasif

 Kerutan kulit dahi : Simetris

 Kedipan mata : Simetris
 Lipatan naso labial : Simetris
  Sudut mulut : Simetris

Aktif

 Mengerutkan dahi :+/+

 Mengerutkan alis :+/+
 Menutup mata :+/+
 Meringis :+/+
 Menggembungkan pipi :+/+
 Gerakan bersiul :+/+
 Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan
 Hiperlakrimasi : Tidak ada
 Lidah kering : Tidak ada

N. VIII (Acusticus)

 Mendengar suara gesekkan jari tangan : + / +

 Mendengar detik arloji : Tidak dilakukan
 Test schwabach : Tidak dilakukan
 Test Rinne : Tidak dilakukan
 Test Webber : Tidak dilakukan

N. IX (Glossopharyngeus)

 Arcus Pharynx : Simetris

 Posisi Uvula : Sentral
 Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
 Refleks muntah : Tidak dilakukan

N. X (Vagus)

 Denyut nadi : Teraba, kuat angkat, regular, sama pada keempat

ekstremitas
 Arcus Pharynx : Simetris
 Bersuara : Normal
 Menelan : Normal
 N. XI (Accesorius)

 Memalingkan kepala :+/+

 Sikap bahu : + / +, Simetris
 Mengangkat bahu : + / +, Simetris

N. XII (Hipoglosus)

 Menjulurkan lidah : Simetris, tidak ada deviasi

 Kekuatan lidah : + / +, Simetris
 Atrofi lidah : Tidak ada
 Artikulasi : Jelas
 Tremor lidah : Tidak ada

Motorik

 Gerakan : Normal Normal

Normal Normal

 Kekuatan :
5555 5555

5555 5555

 Tonus :
Normotonus Normotonus

Normotonus Normotonus

 Trofi :
Eutrofi Eutrofi

Eutrofi Eutrofi

Refleks Fisiologis

Refleks Tendon

 Refleks biceps : ++ / ++
  Refleks triceps : ++ / ++
 Refleks patella : ++ / ++
 Refleks archilles : ++ / ++

Refleks Permukaan

 Dinding perut : Tidak dilakukan

 Cremaster : Tidak dilakukan
 Spincter Anii : Tidak dilakukan

Refleks Patologis

 Hoffman Trommer :-/-

 Babinski :-/-
 Chaddok :-/-
 Openheim :-/-
 Gordon :-/-
 Schaefer :-/-
 Rosollimo :-/-
 Mendel Bechterew :-/-
 Klonus Paha :-/-
 Klonus Kaki :-/-

Sensibilitas

Eksteroseptif

 Nyeri :+/+
 Suhu : Tidak dilakukan
 Taktil :+/+

Propioseptif

 Vibrasi : Tidak dilakukan

 Posisi :+/+
 Tekan dalam :+/+

Koordinasi dan Keseimbangan

  Test Romberg :-
 Test Tandem :-
 Test Fukuda :-
 Disdiadokokenesis :-/-
 Rebound Phenomen :-/-
 Dismetri :-/-
 Test Telunjuk Hidung : Normal / Normal
 Test Telunjuk Telunjuk : Normal
 Test Tumit Lutut : Normal / Normal

Fungsi Otonom

Miksi

 Inkontinensia urin : Tidak ada

 Retensi urin : Tidak ada
 Atoni Bladder : Tidak ada
 Automatic Bladder : Tidak ada

Defekasi

 Inkontinensia Alpi : Tidak ada

 Rentensi Alpi : Tidak ada

Fungsi Luhur

 Fungsi Bahasa : Baik

 Fungsi Orientasi : Baik
 Fungsi memori : Baik
 Fungsi Emosi : Baik
 Fungsi Kognisi : Baik

Pemeriksaan Penunjang

Resume

Pemeriksaan
Status Neurologis

Diagnosis

 Diagnosis Klinik :
 Diagnosis Topik :
 Diagnosis Etiologik :
 Diagnosis Sekunder :
 Diagnosis Banding :

Terapi

Medikamentosa

Non-Medikamentosa

Pemeriksaan Anjuran

Prognosa

 Ad Vitam :
 Ad functionam :
 Ad Sanam :
 Ad cosmeticum : Bonam