RESUME KASUS

Data Nama : Ny. Hj. Yati No. Reg: 00 19 37

Pasien Umur : 48 Tahun
Nama RS : RST Guntur Garut Telp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
BBPV / pusing berputar sejak 1hari SMRS.
2. Riwayat Pengobatan :
Tidak ada

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :
Tidak ada

4. Riwayat keluarga :
Riwayat Vertigo pada Ibu pasien

5. Kondisi gaya hidup:

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, sering terasa pusing saat aktivitas di
rumahnya banyak dan makan kadang tidak teratur
6. Lain-lain : -

RANGKUMAN PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

SUBJEKTIF :
Keluhan Utama:

Pusing berputar

Anamnesis Khusus:

Pasien datang ke IGD pukul 11.30 (Kamis, 8/3/2018) dengan keluhan utama pusing
berputar yang dirasakan sejak 1 hari SMRS.

Anamnesis Umum:
 Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh pusing berputar. Pasien
merasa dirinya pusing berputar seperti mau jatuh. Keluhan dirasakan semakin memberat sejak
1 hari yang lalu hingga terasa semakin pusing,mual dan muntah lebih dari 10 kali, hingga terasa
lemas dan keluar keringat dingin hingga tidak mampu untuk berdiri lama. Keluhan tersebut
membuat pasien kurang asupan makanannya. Keluhan bertambah parah saat pasien
menggerakkan kepalanya atau saat berpindah posisi dari berbaring ke duduk dan berdiri. Pasien
merasa lebih nyaman bila berbaring. Pasien menyangkal adanya keluhan pandangan kabur,
penglihatan ganda, kelemahan anggota gerak, bicara rero, dan baal pada kulit. Tidak terdapat
keluhan panas badan, kejang, ataupun sakit kepala. Tidak ada penurunan pendengaran, dan
terlinga berdenging. BAB dan BAK tidak ada masalah. Keluhan pusing berputar sering terjadi
berulang terutama saat aktivitas di rumahnya sedang berat hingga kecapaian. Riwayat stroke,
gula darah tinggi, darah tinggi, cedera pada kepala dan riwayat operasi tidak ada. Terdapat
riwayat keluhan yang sama pada ibu pasien.

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, sering terasa pusing saat aktivitas di
rumahnya banyak dan makan kadang tidak teratur.

Objektif :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 96x/mnt, reguler, equal, isi cukup
Nafas : 20 x/mnt
Suhu : 36,7ºC
Berat Badan : 76 Kg
Tinggi badan : 160 cm

STATUS INTERNA
Kepala : Normocephal
Rambut: distribusi merata, tidak mudah dicabut
Mata: cekung (-)
Konjungtiva: tidak anemis, Sklera: tidak ikterik
Hidung: t.a.k
Mulut : basah (+)

2
Leher:
KGB: tidak teraba membesar
Thorax:
Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris
Palpasi
- Expansi paru : kiri=kanan
- VF : kiri = kanan
Perkusi : Sonor, kiri=kanan
Auskultasi

Paru: VBS kiri=kanan,VR kiri = kanan , ronki -/-, wheezing -/-

Jantung: S1 S2 murni reguler, S3 &S4(-), murmur(-)

Abdomen :
Inspeksi : Datar, lembut
Palpasi: Nyeri tekan Epigastrium (+)
Hepar: tidak teraba membesar
Lien: tidak teraba membesar
Perkusi: timpani
Auskultasi: BU (+) normal
Ekstremitas: edema -/-, clubbing finger -/-, Cappilary refill <2

STATUS NEUROLOGIKUS
A. Pemeriksaan Umum
Kepala : Normocephal
Collumna Vertebra : tidak ada deformitas
Tingkat Kesadaran : compos mentis

B. Tanda Rangsang Meningen dan Iritasi Radikal Spinal:

Kaku Kuduk : -
Test Brudzinski I : - Brudzinski II: - Brudzinski III:-
Test Laseque : tidak terbatas
Test Kernig : tidak terbatas
C. Saraf Otak

3
NI : Penciuman : tidak dilakukan
NII : Ketajaman penglihatan : tidak dilakukan
Fundus okuli :tidak dilakukan
N III/IV/VI :
Ptosis : -/-
Pupil : bulat isokor Ø ODS 3mm
Refleks cahaya (D/I) : +/+ / +/+
Refleks convergensi : +
Posisi mata : di tengah
Gerakan bola mata : baik kesegala arah
Nistagmus : +/+
NV
Sensorik
Oftalmikus : baik
Maksilaris : baik
Motorik : baik
N VII
Angkat alis : baik
Memejamkan mata : baik
Pilika naso-labialis : baik
Gerakan wajah : baik
Lidah (2/3 bagian depan): tidak dilakukan
N VIII :Pendengaran : baik
N IX/X :
Suara/bicara : baik
Menelan : baik
Kontraksi palatum : tidak dilakukan
Refleks farinks : tidak dilakukan
Lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan
N XI Angkatbahu : baik
Menengok kanan kiri : baik
NXII Gerakan lidah : baik
Atrofi :-

4
 Tremor/fasikulasi :-
D. Sistem Motorik :
Anggota badan atas: Kekuatan otot 5/5, atrofi -, fasikulasi -
Anggota badan bawah: Kekuatan otot 5/5, atrofi -, fasikulasi-
Gerakan involunter: (-)

E. SistemSensorik :
Anggota badan atas: baik
Batang tubuh: baik
Anggota badan bawah: baik

F. Refleks :
Anggota badan atas : Biceps : +/+
Triceps : +/+
Dinding perut: Epigastrik : Normal
Hipogastrik : Normal
Mesogastrik : Normal
Anggota badan bawah: Patella : +/+
Achilles : +/+
Patologis :
Hoffman Tromner : -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Scheiffer : -/-
Rossolimo : -/-
Mendel Bechterew : -/-
G. Koordinasi :
Rebound test : Normal
Tes telunjuk hidung : Normal
Tes tumit lutut : Normal
Tes Romberg : sulit dilakukan pada keadaan pasien

5
 Tes Tandem Gait : sulit dilakukan pada keadaan pasien
H. Pemeriksaan Status Mental Mini : tidak dilakukan
I. Perasat Dix-Hallpike manuver : +

Pemeriksaan laboratorium :
Darah Rutin :
Hemoglobin : 13 gr/dl
Leukosit : 8.700/mm3
Hematokrit : 38.6%
Trombosit : 280.000/mm3
Kimia Darah:
Gula darah sewaktu : 100 mgr%
Ureum : 17 mgr%
Kreatinin : 1.29 mgr%
SGOT : 36 U/L
SGPT : 24 U/L
Pengobatan:

- Non Farmakologi:
- Tirah baring
- Diet lunak
- Edukasi mengenai penyakit, mengurangi stres dan istirahat yang cukup

- Farmakologi:
- IVFD Asering 20 gtt/m
- Ranitidin 2x1 amp i.v
- Ondansentron 2x4 mg i.v
- Betahistine maleat 6 mg 3x2tab
- Nucral syrup 3x2 cth

Follow Up tanggal 9 Maret 2018

S: pusing berputar (+), mual (+), muntah(-), keringat dingin (-), telinga berdenging (-)
O: TD: 110/70 mmHg

6
 Mata : skew deviation (-), saccadic -/-, nystagmus +/+
Abdomen: NTE (+)

A: BPPV + vomitus perbaikan

P:
- IVFD Frutolit 20 gtt/m
- Omeprazole 1x40mg i.v
- Mecobalamin 2 x 1mg i.v
- Ondansentron 2x4 mg i.v
- Betahistine maleat 6mg 3xII tab
- Nucral syrup 3xII cth

Follow Up tanggal 10 Maret 2018

S: pusing berputar berkurang, mual (-), muntah (-), \
O: TD : 110/80 mmHg
Mata: nystagmus -/-
Abdomen: NTE (+)
A: BPPV + vomitus perbaikan
P:
- IVFD Frutolit 20 gtt/m
- Omeprazole 1x40mg i.v
- Mecobalamin 2 x 1mg i.v
- Ondansentron 2x4 mg i.v
- Betahistine maleat 6mg 3xII tab
- Nucral syrup 3xII cth

Follow up Tanggal 11 Maret 2018

S : pusing berputar (-)
O: TD :120/70 mmHg
A: BPPV perbaikan+ Vomitus perbaikan
P:
- Histigo 6 mg 3x1 tab
- Omeprazole 2x1 tab

7
 - Boleh pulang

Prognosis :
- Quo ad vitam : Ad bonam
- Quo ad functionam : Ad bonam
- Quo ad sanationam : Dubia ad bonam