Laporan Kasus

Vertigo
Disusun untuk melengkapi tugas Program Internsip Dokter Indonesia di Rumah Sakit

Oleh

dr. Bayu Rahmadin

Pendamping

AKBP dr. Khodijah, MM

dr. Chunin Widyaningsih, MKM

RS BHAYANGKARA
PEKANBARU
2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya yang begitu besar sehingga penulis dapat
menyelesaikan penyusunan laporan kasus ini. Laporan kasus ini disusun sebagai
rangkaian Program Internsip Dokter Indonesia.
Laporan kasus ini berjudul “Vertigo”, semoga laporan kasus ini dapat
memberikan sumbangsih bagi perkembangan ilmu pengetahuan khusunya di bidang ilmu
kedokteran.
Penulis menyadari bahwa penulisan laporan kasus ini masih belum sempurna,
baik dari segi materi maupun tata cara penulisannya. Oleh karena itu, dengan segala
kerendahan hati, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi
perbaikan laporan hasil penelitian ini di kemudian hari.

Penulis

dr. Bayu Rahmadin

 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Vertigo adalah sensasi rotasi tanpa adanya perputaran yang sebenarnya atau rasa
berputar yang khayal dengan disorientasi ruang yang biasanya menimbulkan gangguan
keseimbangan .Penderita merasa dirinya berputar atau lingkungan nya yang bergerak
mengelilinginya. Penderita yang lain merasa dirinya seperti ditarik atau dalam keadaan
ketidakseimbangan.
Keluhan dari pasien dapat berupa rasa berputar, atau tempat di sekitarnya bergerak
atau perasaan bahwa mereka mengelilingi sekitarnya dan tidak dapat menentukan
tempatnya. Beberapa orang menggambarkan perasaan tertarik kearah lantai atau kea rah
satu sisi ruangan. Sukar untuk memfokuskan penglihatan dan merasa tidak enak untuk
membuka mata selam serangan. Disertai pula dengan mual muntah, keringatan dan dada
berdebar-debar.
Anamnesis merupakan bagian pemeriksaan yang paling penting untuk penderita
vertigo, oleh sebab itu diperlukan anamnesis yang cermat dan banyak memerlukan waktu,
selain itu juga diperlukan pemeriksaan fisik diantaranya pemeriksaan Keseimbangan,
pemeriksaan pendengaran, serta pemeriksaan neurologi lain. Penatalaksanaan padda
kasus vertigo umumnya merupakan pengobatan simptomatis tetapi pada beberapa kasus
juga dapat ditambahkan dengan melakukan fisioterapi.
 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama pasien : Tn. I R

Usia : 21 tahun
Jenis kelamin : Pria
Tanggal masuk : 05 November 2018
Alamat : Jl. Hang Jebat, Pekanbaru
RM : 03.63.xx
2.2 Anamnesis

Keluhan Utama
Pusing berputar dirasakan semakin memberat sejak 1 jam sebelum masuk
Rumah Sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pusing berputar dirasakan semakin memberat sejak 1 jam sebelum masuk
Rumah Sakit. Pusing berputar sudah dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Mual dirasakan
sejak 1 hari yang lalu, muntah ada sejak 1 hari yang lalu, frekuensi > 10x, isi air.
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah memiliki riwayat penyakit yang sama sebelumnya.
Riwayat DM, HT , dan Penyakit jantung disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama
2.3 Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Somnolen
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 76 kali/menit, reguler
 Frekuensi Pernapasan : 19 kali/menit, SpO2: 100%
Suhu : 36,7oC
2. Status Lokalis

Pemeriksaan
Hasil pemeriksaan
fisik
Kepala Normocephal, warna rambut hitam, penyebaran rambut merata,
tidak mudah dicabut
Mata Konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Hidung Deviasi septum -/-, Sekret -/-, hiperemis -/-
Telinga Normotia, deformitas -/-, liang telinga lapang +/+, sekret -/-
Mulut Oral hygiene baik, oral trush -, gigi palsu -, faring hiperemis -,
tonsil T1/T1
Leher Trakea di tengah, tiroid tidak teraba, JVP 5+2 cmH20 pembesaran
KGB(-), nyeri tekan (-)
Paru
 I Pergerakan dada simetris, retraksi otot interkosta (-)
 P massa (-) , pembesaran KGB (-), vokal fremitus simetris di kedua
lapang paru
 P Sonor dikedua lapang paru, batas paru kanan-hepar MCL ICS 5,
batas paru kiri-lambung AAL ICS 5
 A Vesikular(+/+), ,ronki -/-, wheezing -/-
Jantung
 I Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
 P Teraba pulsasi Ictus Cordis di ICS V linea midclavicularis sinistra
 P Batas jantung kanan linea sternalis dextra ICS 3-5
Batas jantung kiri ICS V linea midclavicularis sinistra,
Pinggang jantung pada ICS 2 Parasternalis sinistra.
 A BJ S1-S2 reguler normal, gallop -, murmur - .
Abdomen
 I datar, massa (-)
 A BU (+) meningkat
 P supel, nyeri tekan epigastritum (-), hepar dan lien tidak teraba,
 P balotement (-), NT suprapubik (-)
Timpani, shifting dullness (-)
Kulit Tidak kering, turgor baik, bercak kemerahan (-), decubitus (-),
memar dan bekas luka (-)
Genitalia tidak diperiksa
eksterna
Ekstremitas CRT <3 detik, akral hangat (+/+), edem pitting (-/-),
palmar eritem (-/-) sianosis -/-, clubbing finger -/-,
Status neurologikus:
 Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk : - Kernig :-
Brudzinsky I : - Brudzinsky II : -
Laseque :-
 Tanda peningkatan TIK
Muntah proyektil :-
Sakit kepala progresif : -
 Nervi Kranialis
N. I : Penciuman baik
N.II : Penglihatan baik
N.III, IV, VI : Bola mata bisa digerakkan ke segala arah, nistagmus (-)
N.V : Mengunyah, sensorik baik
N.VII : Bisa menutup mata, menggerakkan dahi, bersiul, dan rasa
2/3 lidah depan normal
N. VIII : Suara bisikan +/+, Rinne test +/+, Swabach normal,
Weber sama kiri dan kanan, Tinitus (-)
N. IX : Rasa 1/3 lidah belakang normal
N. X : Bisa menelan, artikulasi baik
N. XI : Bisa menoleh dan mengangkat bahu kanan dan kiri
N. XII : Lidah bisa dikeluarkan, tremor (-)
 Koordinasi : - Romberg test (+) : pasien oyong ketika berdiri
- Stepping test tidak bisa dilakukan karena pasien sangat
pusing
- Past Pointing : tidak bisa menunjukkan secara tepat suatu
objek
 Motorik
Kekuatan : 555/555
555/555
Tonus : eutonus
 Sensorik
Sensibilitas kasar dan halus baik
 Fungsi Otonom
Miksi dan defekasi baik
Sekresi keringat ada
 Reflek fisiologis
Biseps : +/+ Triseps : +/+
KPR : +/+ APR : +/+
Dinding perut : +
 Reflek patologis
Babinsky :-/- Chadok : -/-
Oppenheim : -/- Gordon : -/-
Schaefer : -/- Hoffman : -/-
Fungsi luhur : dalam batas normal

2.4 Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium
Tanggal 5-11-2018
 Pemeriksaan Hasil Unit Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin 13,4 g/dL 13.0~18.0
Leukosit 7.100 /mm3 4.000~10.000
Trombosit 260.000 /mm3 150.000~450.000
Hematokrit 43 % 40.0~52.0
Eritrosit 2,75 Juta/mm3 4,5~6,5
MCV 81,9 fl 81~99
MCH 25,3 pg 27,0~31,0
MCHC 31,3 g/dl 31~37

2.5 Diagnosis Kerja

- Vertigo
- Nyeri kepala sekunder
2.6 Penatalaksanaan

1. Medikamentosa
- IVFD RL 16 tts/i
- Ketorolac 3% 1 ampul/ 8 jam
- Metoclopramid 1 ampul/ 8 jam
- Flunarizin syrup 3x5 cc
2. Non-medikamentosa
- Observasi Ruangan
- Bed Rest
- Monitor tanda vital
Follow up

Tanggal Perjalanan Penyakit Penatalaksanaan

06 November S : Nyeri kepala (+) ↓, - IVFD RL 16 tts/i
2018 pusing (+), mual (+) - Ketorolac 3% 1 ampul/ 8 jam
O : KU : Sakit Sedang - Metoclopramid 1 ampul/ 8
(Hari ke-1 Kes : CMC GCS : 15 jam
ruangan) TD : 120/70 mmHg - Flunarizin syrup 3x5 cc
HR : 84 x/m
RR : 18 x/m
T : 36,7 oC
A: Vertigo+Nyeri kepala
sekunder
07 November S : Nyeri kepala (+) ↓, - IVFD RL 16 tts/i
 2018 pusing (+)↓, mual (+)↓ - Domperidon tab 3x1
O : KU : Sakit Sedang - Ibuprofen tab 400 mg 2x1
(Hari ke-2 Kes : CMC GCS : 15 - Ranitidin tab 2x1
ruangan) TD : 120/70 mmHg - Flunarizin syrup 3x5 cc
HR : 76 x/m
RR : 18 x/m
T : 36,7 oC
A: Vertigo+Nyeri kepala
sekunder
08 November S : Nyeri kepala (-), - Domperidon tab 3x1
2018 pusing (-), mual (-) - Ibuprofen tab 400 mg 2x1
O : KU : Sakit Ringan - Ranitidin tab 2x1
(Hari ke-3 Kes : CMC GCS : 15 - Flunarizin syrup 3x5 cc
ruangan) TD : 120/80 mmHg
HR : 80 x/m Pasien boleh pulang
RR : 18 x/m
T : 36,7 oC
A: Vertigo+Nyeri kepala
sekunder
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi1

Definisi vertigo menurut Cowers (1893) adalah setiap gerakan atau rasa
gerakan tubuh penderita atau objek-objek di sekitar penderita yang bersangkutan
dengan kelainan sistem keseimbangan (ekuilibrium).

2. Patofisiologi1

Sistem penginderaan yang berperan penting dalam orientasi terhadap ruangan

adalah sistem vestibular (statokinetik), sistem penglihatan ( visual optik) dan rasa
dalam (proprioseptik) serta rasa raba (taktil). Indera-indera tersebut di atas
membentuk satu unit fungsional yang bertugas mengadakan orientasi terhadap
ruangan, atau satu unit yang berfungsi mengatur keseimbangan.
Informasi yang ditangkap alat indera haruslah proporsional dan adekuat.
Informasi yang berasal dari sisi kanan dan kiri masing-masing indera dipertukarkan
dan diproses lebih lanjut dalam suatu unit pemroses sentral dan selanjutnya proses
yang berlangsung di dalam sistem saraf pusat akan bekerja secara reflektorik,
sehingga terjadi adaptasi berupa :
~ Otot mata akan menyesuaikan lapangan pandang (visual field) agar bayangan
benda yang dilihat selalu berada di bintik terang mata.
~ Otot ekstremitas menyesuaikan diri mernpertahankan keseimbangan tubuh saat
tubuh bergerak atau berdiri.
Jika terdapat gangguan dalam proses adaptasi ini maka terjadilah ketidak
sernpurnaan adaptasi otot-otot tersebut, yang berdasarkan lokasi gangguan dapat
ditandai oleh :
~ Pada pusat vestibular terjadi vertigo
~ Bersumber dari sistern saraf otonom ialah mual, muntah, banyak keringat
~ Bersumber dari sistem motorik ialah rasa tidak stabil.
~ Bersumber dari otot mata yaitu timbulnya nistagmus.
3. Etiologi1
 Vertigo non-sistematis, yaitu vertigo yang disebabkan oleh kelainan sistem saraf
pusat. Kelainan ini dapat terletak di :
1. Mata
~ Paresis otot mata
~ Kelainan refraksi
~ Glaukoma
2. Proprioseptif : pelagra, anemia pernisiosa, alkoholisme, tabes dorsalis
3. Sistem saraf pusat
a. Hipoksia serebri
Hipertensi kronis Arteriosklerosis
Anemia Hipertensi kardiovaskular
Fibrilasi atrium paroksismal Hipotensi ortostatik
Stenosis aorta & insufisiensi Sinkope
Sindrom sinus karotis
b. Infeksi, seperti meningitis, ensefalitis, abses dan lues.
c.. Trauma dan tumor
d. Migren
e. Epilepsi
f. Kelainan endokrin : hipotiroid, hipoglikemi, hipoparatiroid, tumor medula
adrenalis, keadaan menstruasi-hamil-menopause
g. Kelainan psikoneurosis

Vertigo yang sistematis, yaitu vertigo yang disebabkan oleh kelainan sistem
vestibular (yaitu labirin, nervus VIII atau inti vestibularis):
1. Telinga
~ Bagian luar : serumen, benda asing.
~ Bagian tengah : retraksi membran timpani, otitis media purulenta akuta,
otitis media dengan efusi labirintis, kolesteatoma, rudapaksa dengan
perdarahan.
~ Bagian dalam :
Labirintis akuta toksika Trauma
 Serangan vaskular Alergi
Hidrops labirin (morbus Meniere) Mabuk gerakan
Vertigo postural
2. Nervus VIII
~ Infeksi : meningitis akuta, meningitis TB, meningitis basilaris luetika
~ Trauma
~ Tumor
3. Inti vestibulum (batang otak)
Infeksi (meningitis, ensefalitis, abses otak), trauma, perdarahan, trombosis arteria
serebeli postero-inferior, tumor, sklerosis multipel.

Vertigo paroksismal yaitu vertigo yang serangannya mendadak, berlangsung

selama beberapa menit atau hari kemudian menghilang sempurna, tetapi serangan
tersebut bisa muncul lagi, diantara serangan penderita bebas dari keluhan vertigo. 1
 Vertigo kronis yaitu vertigo yang menetap lama, keluhannya konstan dan tidak
terjadi serangan – serangan akut.1

Vertigo yang serangannya akut, berangsur-angsur mengurang, tetapi penderita

tidak pernah bebas sama sekali dari keluhan.1

4. Gejala klinis
Sentral
Gejala Perifer

Onset Tiba-tiba Perlahan

Beratnya keluhan Gejala hebat,episodik Gejala ringan, kontiniu

 Beberapa menit sampai
Durasi dan Gejala Kronik
jam

Rasa melayang hilang

Sifat vertigo Rasa berputar keseimbangan light
headed

Nistagmus (+) Satu arah (dengan

Kadang-kadang dua arah
fase cepat atau lambat)

Dihambat oleh nistagmus

Fiksasi visual Tidak ada hambatan
dan vertigo

Arah post pointing Kearah fase lambat Berubah-ubah

Arah jatuh pada Romberg

Kearah fase lambat Berubah-ubah
test

Tuli, tinitus, mual,

Gangguan lain Jarang
muntah

5. Pemeriksaan Penderita dengan Vertigo

a. Anamnesis
Anamnesis merupakan bagian pemeriksaan yang paling penting untuk penderita
vertigo, oleh sebab itu diperlukan anamnesis yang cermat dan banyak memerlukan waktu
(2,3)
.
 Penderita diminta melukiskan dengan kata-kata sendiri apa yang dimaksudnya
dengan pusing
 Anamnesis khusus dengan vertigonya
o Adakah kekhususan sifat vertigo yang timbul, keparahan vertigonya
o Intensitas timbulnya vertigo berkaitan dengan perjalanan waktu
o Bagaimana timbul dan bagaimana berakhirnya
o Pengaruh lingkungan atau situasi
o Keluhan lain seperti telinga berdenging, mual, muntah dll
 Anamnesis untuk keluhan-keluhan lain (drop attack, gangguan penglihatan,
disatria, disfonia, gangguan pergerakan atau sensibilitas) bilamana keluhan ini ada
 dan bersamaan dengan penurunan kesadaran maka perlu dicurigai kelainan
serebrovaskuler.
 Anamnesis intoksikasi/pemakaian obat-obatan, sepeti streptomisin, anti
konvulsan, gentamisin, anti hipertensi, kanamisin, penenang, neomisin, alkohol,
fenilbutazol, kinin, asam eta-akrinik, tembakau.
b. Pemeriksaan Fisik
(2,3,4)
Pemeriksaan mata dilakukan pada kondisi mata bergerak dan dalam posisi netral.
1. Mencari adanya strabismus dan atau diplopia
2. Mencari adanya nistagmus
 Nistagmus yang disebabkan oleh kelainan sistem syaraf pusat mempunyai
ciri-ciri :
a. Nistagmus pendular : nistagmus yang tidak memiliki fase cepat dan
lambat.
b. Nistagmus vertikal yang murni : nistagmus yang geraknya ke atas dan
ke bawah
c. Nistagmus rotarorri yang murni : nistagmus yang geraknya berputar
d. Gerakan nistagmoid : gerakan bola mata yang bukan nistagmus
sebenarnya
e. Nistagmus tatapan yang murni : nistagmus yang berubah arahnya bila
arah lirik mata berubah.
 Pemeriksaan nistagmus dengan tes elektronistagmografi
Pemeriksaan dengan alat ini diberikan stimulus kalori ke liang telinga dan
lamanya serta cepatnya nistagmus timbul dapat dicatat pada kertas, menggunakan
teknik yang mirip dengan elektrokardiografi.
3. Pemeriksaan dengan rangsangan perubahan posisi kepala dan tubuh
 Cari kemungkinan posisi yang membangkitkan nistagmus atau vertigo.
 Test baring terlentang, baring miring ke kiri, kanan dan tes baring terlentang
dengan kepala menggantung. Tiap-tiap test dilakukan selama 1 menit dengan
kecepatan perubahan posisi 90 derajat dalam 5 detik sehingga pengaruh gaya
gravitasi ditiadakan (5)
Manuver Hallpike
Langkah-langkah :
- Tolehkan kepala pasien 450 ke arah kiri
- Kemudian pasien direbahkan sampai kepala bergantung di pinggir tempat
tidur
- Pasien tetap membuka mata agar pemeriksa dapat melihat gejala
nistagmus.
- Tolehkan kepala pasien ke arah kanan, perhatikan munculnya nistagmus
ke arah yang berlawanan.
 4. Pemeriksaan Keseimbangan
Pemeriksaan fungsi keseimbangan dapat dilakukan mulai dari pemeriksaan
keseimbangan yang sederhana, yaitu:5
1. Uji romberg
Berdiri, lengan dilipat di dada, mata ditutup, dapat dipertajam (sharp
romberg) dengan memposisikan kaki tandem depan belakang, lengan dilipat
di dada, mata tertutup. Pada orang normal dapat berdiri lebih dari 30 detik.

2. Uji berjalan (stepping test)

Dengan cara berjalan ditempat 50 langkah, bila tempat berubah melebihi jarak
1 meter dan badan berputar lebih dari 30 0 berarti sudah terdapat gangguan
keseimbangan.
3. Pemeriksaa
n fungsi
serebelum
 Past pointing test (uji tunjuk Barany): dilakukan dengan merentangkan tangan
diangkat tinggi kemudian telunjuk menyentuh telunjuk yang lain dengan mata
tertutup.
Test jari hidung: dilakukan dalam posisi duduk pasien diminta menunjuk
hidung dengan jari dalam keadaan mata terbuka dan tertutup.

5. Pemeriksaan Pendengaran
 Garpu tala
 Audiometri

6. Penatalaksanaan
A. Medikamentosa
Umumnya merupakan pengobatan simptomatis. Beberapa obat yang dapat
diberikan antara lain sebagai berikut (2,3) :
1. antikolinergik/parasimpatolitik
2. antihistamin
3. penenang minor dan mayor
4. simpatomimetik
5. vasodilator

Nama kelompok Nama generik Dosis sekali Interval

 Pemberian
Ulangan

Antikolinergik Skopolamin 0.2-0,4 mg 3-6 jam

Atropin 0,2-0,4 mg 3-6 jam
Antihistamin Difenhidramin 50-100 mg 6 jam
Dimenhidrinat 50-100 mg 6 jam
Sinarizin 75 mg 24 jam
Simpatomimetik d-amfetamin 10 mg 12 jam
efedrin 25-50 mg 4-6 jam
Penenang
-Minor fenobarbital 15-60 mg 6-8 jam
diazepam 5-10 mg 4-6 jam
-Mayor prometazin 25-50 mg 4-6 jam
klorpromazin 10-25 mg 4-6 jam

B. Fisioterapi
Tujuan fisioterapi pada penderita vertigo adalah untuk mempercepat tumbuhnya
mekanisme kompensasi atau adaptasi sistem vestibula terhadap gangguan yang terjadi.
Mekanisme kompensasi ini dapat dipacu dengan memberikan rangsangan secara bertahap
namun intensif terhadap vestibuli, visus dan proprioseptif. Beberapa cara latihan untuk
penderita vertigo adalah :
~ Latihan gerakan tubuh dengan posisi kepala, leher dan mata tetap (stationer)
~ Mata dan kepala bergerak mengikuti objek yang bergerak.
~ Latihan dengan sejenis alat pembangkit nistagmus.
~ Latihan keseimbangan tubuh diatas papan dinamis.1,2
 BAB IV

PEMBAHASAN

Telah dilaporkan seorang laki-laki, umur 21 tahun dengan diagnosis klinik Vertigo
dengan diagnosis sekunder Nyeri kepala sekunder. Diagnosa ditegakkan berdasarkan
anamnesa berupa adanya pusing disertai pandangan berputar semakin memberat sejak 1
jam sebelum masuk rumah sakit. Pusing timbul tiba-tiba, makin lama makin hebat, tidak
berkurang walaupun pasien sudah duduk maupun berbaring. Pusing tidak dipengaruhi
oleh perubahan kepala. Pasien masih sadar ketika pusing, anggota badan tidak terasa
lumpuh atau susah digerakkan tapi pasien tidak bisa berdiri karena oyong. Pusing disertai
mual dan muntah.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg. Dari pemeriksaan
neurologi tidak ditemukan nistagmus, gangguan pendengaran, kemudian ditemukan
adanya gangguan koordinasi berupa Romberg test (+) dan Past Poiting terganggu.
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, ditegakkan diagnosa klinik Vertigo.
Diperlukan pemeriksaan penunjang lainnya berupa pemeriksaan kadar kolesterol, HDL,
LDL, rontgen kepala dan servikal, Tes kalori dan EEG untuk lebih memastikan diagnosa
vertigo dan penyebabnya.
Penatalaksanaan pasien adalah dengan terapi umum berupa bedrest total selama 1-2
hari dan pemberian diet yang baik untuk mengatasi mual dan muntah yang berlebihan.
Kemudian terapi khusus berupa IVFD RL 20 tetes/menit, drip metoclopramid 1 ampul/8
jam, injeksi ketorolac 3% 1 ampul/8 jam, Flunarizin 3 x 5cc. Fisioterapi dapat dilakukan
setelah gejala akut mereda dengan tujuan untuk melatih dan meningkatkan kemampuan
keseimbangan.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press; 2000.

2. Snell. Neuroanatomi klinik edisi 2. Jakarta: EGC; 1996. Hlm 439-442.

3. Lumbantobing SM. Vertigo tujuh keliling. Jakarta: Balai penerbit FKUI; 2001.

4. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: PT. Dian Rakyat; 2000. Hlm 163-

167.

5. Bahiruddin, Jenny, Entjep Hadjar, Widayat Alviandi. Gangguan Keseimbanga. Dalam:

Arsyad Soepardi, Efiaty, dkk. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung tenggorokan Kepal

& Leher. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010. Hlm 94- 101.