CASE REPORT SESSION (CRS)

MYELOPATHY

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)

SMF Ilmu Penyakit Syaraf

Disusun oleh:
Farhan Erba Zain 12100118596
Kiki Tazkiyatun NB 12100118517
Mutia Rahma 12100118613
Nurul Khairunisa 12100118688
Yulienphi Nesica 12100118634

Preseptor:

dr. Gatot Candra Pratama., SpS.

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
2020
 BAB I

STATUS PASIEN

Identitas Pasien

 Nama : Ny. NR

 Usia : 62 Tahun

 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

 Status Perkawinan : Sudah Menikah

 Alamat : Bandung

 Agama : Islam

 Tanggal MRS : 24/09/2020

 Tanggal Pemeriksaan : 28/09/2020

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Kedua kaki tidak dapat digerakan, kaku sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSAU Salamun dengan keluhan kedua kaki tidak dapat
digerakan, kaku sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan ini dirasakan dikarenakan nyeri. Pasien
mengatakan bahwa ini merupakan yang pertama kalinya dirasakan.

Keluhan diawali dengan nyeri pada pinggang seperti di ikat hingga ke perut. Nyeri
pinggang bertambah berat saat melakukan aktivitas ringan, merasa lebih nyaman jika
duduk atau berbaring. Nyeri tajam, dirasakan tiba – tiba dan terus – menerus. Pasien juga
mengeluhkan adaya baal pada kedua kakinya.

Pasien mengatakan memiliki benjolan pada bagian leher yang tidak nyeri dan terasa
keras, namun sudah dilakukan pengangkatan dan didiagnosis TB kelenjar. Beberapa hari
kemudian pasien mengalami nyeri punggung dengan sensasi seperti terikat yang hilang
timbul sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, 1 minggu yang lalu pasien mengeluhkan
kedua kaki sulit diangkat.

Pasien menyangkal adanya kenaikan atau turunnya berat badan, menyangkal

terdapat demam sebelumnya, menyangkal memiliki penyakit jantung, adanya riwayat
darah tinggi dan menyangkal pernah mengalami stroke, kurang darah atau tulang mudah
patah. Pasien pun mengatakan bahwa ketika dirumah ia jarang mengangkat barang berat,
jarang melakukan kegiatan rumah. Tidak ada keluhan BAK dan BAB.

 Riwayat penyakit dahulu:

Pasien sedang melakukan pengobatan TB kelenjar yang baru dilaksanakan selama 3

minggu sebelum masuk rumah sakit

 Riwayat penyakit keluarga: -

PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : Tampak sakit sedang

 Kesadaran : CM (E5 V5 M6)

 Tanda vital :

 Suhu : 36,5

 Tekanan Darah : 120/80 mmHg

 Nadi : 86 x/menit, regular, isi cukup

 Respirasi : 19x / menit

 Saturasi O2 : 98%

Kepala : normocephal

 Mata : simetris, anemis konjungtiva (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor,
reflex cahaya pupil (+/+)
  Hidung : simetris, deviasi septum (-), sekret (-/-) berwarna bening, PCH
(-/-), epitaksis (-/-)

 Telinga : simetris, secret (-/-), hiperemis (-/-)

 Mulut : bibir basah, perioral sianosis (-), pucat (-) mukosa bucal basah

 Faring : hiperemis (-)

 Tonsil : normal T1/TI

Leher :

 Tiroid : tidak ada pembesaran

 JVP : tidak dilakukan pemeriksaan

 Kulit : normal

 KGB : tidak ada pembesaran di cervical limpnode

Paru :

 Inspeksi : pergerakan dada simetris kanan dan kiri.

 Palpasi : pengembangan paru simetris ka=ki, Vocal Premitus ka=ki

 Perkusi : sonor

 Auskultasi :

 dinding dada anterior : VBS kanan = kiri, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

 dinding dada posterior : VBS kanan = kiri, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :

 inspeksi : ictus cordis terlihat di apex

 palpasi : kuat angkat (-), thrill (-), pulsasi (+)

 perkusi : batas jantung kiri di mid clavicular line, batas jantung kanan di
parasternal kanan.

 auskultasi : s1 – s2, murni regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen :
  inspeksi : tampak datar, lembut, tidak ada massa

 auskultasi : bising usus (+)

 palpasi : tidak teraba massa, pembesaran hepar (-), pembersaran lien (-),
nyeri tekang (-), turgor dalam batas normal.

 perkusi : timpanik, pekak pindah (-), pekak samping (-)

 Genital :

 tidak dilakukan pemeriksaan

 ekstrimitas :

- bentuk normal,

- deformitas (-)

- akral hangat

- CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Rangsang Meningen

◦ Kaku Kuduk : (-)

◦ Bruzinski I : (-)

◦ Brunzinski II : (-)

◦ Brunzinski III : (-)

◦ Brunzinski IV : (-)

◦ Laseque : Tidak berbatas

◦ Kernig : Tidak berbatas

Motorik

• Atrofi otot (-)

 • Hipotonus

• Fasikulasi (-)

• Kekuatan otot

5|5

4|3

Koordinasi dan Keseimbangan

◦ Tes Romberg

◦ Mata terbuka : tidak dilakukan

◦ Mata tertutup : tidak dilakukan

◦ Roberg dipertajam

◦ Mataa terbuka : tidak dilakukan

◦ Mata tertutup : tidak dilakukan

◦ Tes Tandem : Tidak dilakukan

◦ Tes Fukuda : Tidak dilakukan

◦ Tes telunjuk-hidung : normal/normal

◦ Tes tumit : Sulit dilakukan

◦ Disdiadokokinesis : Normal/normal

◦ Saraf Kranial I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan

◦ Saraf Kranial II (Optikus) : Tidak dilakukan

◦ Saraf Kranial III (Okulootor), IV (Trokhlearis), VI (Abdusen)

Ptosis -/-

Posisi mata sejajar (dalam batas normal)

Pupil : Bulat, isokor

Refleks cahaya +/+, gerakan bola mata kardinal dalam batas normal, nistagmus (-)

Saraf kranial V (Trigeminalis)

Motorik : normal/normal

Sensori :

Cabang oftalamikus : normal/normal

Cabang Maksilaris : normal/normal

Cabang mandibularis : normal/normal

Refleks kornea : +/+

Jaw jerk reflex : (-)

Saraf Kranial VII (Fasialis)

Motorik : normal

Sensori : Tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf Kranial VIII (Vestibulokoklear)

Sujektif (Tinitus) : -/-

RInne : Tidak dilakukan

Webber : Tidak dilakukan

Saraf kranial IX (Glosofaringeus) & X (Vagus)

Palatum : SImetris

Uvula : berada di tengah

Refleks muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Menelan : Tidak terdapat gangguan

Artikulasi : Tidak terdapat gangguan

Saraf Kranial XI (Asesorius)

Kekuatan otot sternokleidomastoid dalam batas normal

Saraf Kranial XI (Hipoglosal

Atrofi lidah : (-)

Fasikulasi : (-)

Deviasi : Tidak terdapat deviasi

Refleks Fisiologis

Refleks Bisep : +/+

Refleks Trisep : +/+

Refleks Patellar : +/+

Refleks Archiles : +/+

Refleks Patologis

Babinski : -/-

Chaddock : -/-

Oppenheim : -/-

Gordon : -/-

Schaefer : -/-
Diagnosis Banding

 Myelopati thoracal e.c SOL dd/ Spondilitis TB

 TB Kelenjar

Diagnosis Kerja

 Myelopati thoracal e.c SOL

 TB kelenjar

PENUNJANG

LAB

 Hb 13

 Ht 39

 Leukosit 5500

 Trombosit 278.000

 Kreatinin 0,81

 Ureum 20

 SGOT 33

 SGPT 22

CT Scan (25/09/2020)

- Curiga paravertebral abses kiri mulai setinggi T5-12

- Proses infeksi di lapang paru bawah paru kiri, TB?

Laporan Bedah Syaraf:

Ab T5-12
 - Ditemukan masa lipid, lipoma?

- Abses paraspinal tidak ada

TATALAKSANA

 4 FDC

 Methylprednisolone 3 dd I

 Ketorolac IV

 Omeprazole

PROGNOSIS

 Quo ad vitam : ad bonam

 Quo ad functionam : dubia

 Quo ad sanationam : dubia

 BAB II

BASIC SCIENCE

SISTEM SARAF

Sistem saraf termasuk sistem pengendali, merupukan rangkaian organ yang

kompleks membentuk sistem yang terdiri dari jaringan saraf. Jaringan saraf tersebar di
seluruh jaringan tubuh. Sistem informasi yang terintegrasi, berfungsi menerima data,
mengolahnya, menentukan respon dan memberi perintah ke setiap organ tubuh untuk
melakukan tindakan.

Fungsi sistem saraf :

- Fungsi kewaspadaan
- Fungsi integrasi
- Fungsi koordinasi
 CNS bertanggung jawab menerima dan menginterpretasikan sinyal dari PNS dan
mengirimkan sinyal itu kembali baik secara volunter maupun involunter. CNS terdiri dari :
- Otak
- Spinal Cord
Otak dan spinal cord terdiri dari gray matter dan white matter.

- Gray matter terdiri dari badan sel, akson tak bermyelin, dendrit, dan saraf glia.
Terdapat dorsal (posterior) horn yang berfungsi menghantarkan informasi dari
badan sel diluar sumsum tulang ke sumsum tulang, dan ventral (anterior) horn yang
berfungsi mengirimkan impuls dari akson sumsum tulang ke otot dan kelenjar.
- White matter terdiri dari serabut saraf (akson) bermyelin dan berfungsi untuk
komunikasi diantara sumsum tulang dan antara otak dan sumsum tulang. Terdapat
dua serabut saraf yaitu ascending dan descending.
 SPINAL CORD (MEDULA SPINALIS)

• Medulla spinalis adalah pusat refleks utama dan jalur konduksi antara tubuh dan
otak.

• Struktur ini dilindungi oleh vertebra, ligamen dan otot, meninges spinal, dan cairan
serebrospinal (CSF).

• Medulla spinalis merupakan kelanjutan dari medula oblongata. Pada orang dewasa,
sumsum tulang belakang panjangnya 42-45 cm dan memanjang dari foramen
magnum di tulang oksipital ke tingkat vertebra L1 atau L2.
 • Namun, ujung inferior yang meruncing, conus medullaris, dapat berakhir setinggi
T12 vertebra atau serendah vertebra L3. Jadi sumsum tulang belakang hanya
menempati dua pertiga superior dari vertebral canal.

Vaskularisasi

• Medulla spinalis menerima suplai darah dari 3 arteri kecil, yaitu 2 arteria
spinalis posterior dan 1 arteria spinalis anterior. Arteri–arteri yang berjalan
longitudinal ini dibantu oleh arteri kecil yang tersusun secara segmentalis yang
berasal dari arteri-arteri di luar columna vertebralis dan masuk ke dalam canalis
vertebralis melaluiforamina intervertebralis. Pembuluh pembuluh ini
beranastomosis pada permukaan medulla spinalis dan mengirimkan cabang ke
dalam substentia grisea dan alba.
 Mielopati

Definisi :

◦Mielopati adalah defisist neurologis yang berhubungan dnegan kerusakan sumsum tulang
belakang atau spinal cord.

Epidemiologi :

◦usia 50tahun penyebab tersering spondilosis cervikal

◦40 tahun: sklerosis multiple

Etiolgi :

-Kompresi sumsum tulang belakang oleh osteofit atau ekstrusi diskus intervertebrralis.

-Herniasi

-Kompresi medulla spinalis oleh massa extradurai. Ex: metastase karsinoma tulang

-Trauma tumpul atau penetrasi

-Infeksi

Inflamasi
Klasifikasi

- Grade 0: ada gejala dan tanda gangguan saraf tanpa adanya penyakit medulla spinal.

-Grade 1: tanda dari penyakit medulla spinal tanpa adanya susah dalam berjalan.

-Grade 2: sedikit susah berjalan tanpa bantuan

-Grade 3: sulit berjalan dan harus memakai asisten.

-Grade 4: dapat berjalan hanya dipantu dengan asisten atau dengan tongkat.

-Grade 5: duduk atau berbaring di empat tidur.

Patogenesis dan Patofisiologi

Manifestasi Klinis

- Early Sign : Ataxia atau gangguan gerakan tubuh seperti gangguan koordinasi atau
keseimbangan, parastesia pada tangan, kehilangan keterampilan motorik halus
- Nyeri
- Hipertonus
- Hiperefleks
- Late sign : kelemahan motorik kasar

Diagnosis

- Xray: foto polos vertebra AP/lateral/oblique

- CT-SCAN: osteofit yang berada di spinal collum.

- MRI

- EMG: evaluasi jalur motorik dari saraf.

Tatalaksana

Konservativ / non surgical

o Terapi fisik

o Kontrol nyeri: istirahat, pengaturan posisi dengan nyaman.

o Blok saraf berupa injeksi steroid pada epidural.

Surgical

- Laminectomy

- Fusi

Prognosis

• Baik, jika pasien menjalani treatment dan melakukan prosedur surgery, serta tidak
ada retriksi/pembatasan dalam jangka waktu panjang
 DAFTAR PUSTAKA

Moore, clinically oriented anatomy. Seventh edition. Keith L Moore, Arthur F Daley,
Anne M.R Agur.
Handbook Clinical Neurology, Neuroimaging Part II Eleseiver 2016 Vol.136 3rd
Edition

The calgary guide to understanding disease. 2020. Diakses dari

www.calgaryguide.ulcagary.ca