MINI CEX

Tetralogi of Fallot, Pneumonia dan Bronkiolitis

Oleh:
Silananda Cahya Dalist
NIM. 115070100111072

Supervisor Pembimbing:
dr. Kurniawan T. Kadafi, Sp.A, M.Biomed

LABORATORIUM/ SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG
2015
LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS
1.1 Identitas Pasien
Nama : An. NDA
Tanggal lahir : 10 Juli 2015
Usia : 3 Bulan 1 Hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Malang
Agama / Suku : Islam / Jawa
MRS : 11 Oktober 2015
No Register : 11250xxx
Tanggal Periksa : 11 Oktober 2015

1.2 Identitas Orang Tua

Ayah
Nama : Tn. DOV

1
 Usia : 31 tahun
Pekerjaan : Driver Perusahaan
Pendidikan terakhir : SMA
Penghasilan per bulan : Rp 1.500.000,-
Ibu
Nama : Ny. RHD
Usia : 28 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir : SMA
Penghasilan per bulan :-

2. ANAMNESIS
Heteroanamnesa dilakukan pada ibu pasien pada tanggal 11 Oktober
2015 di ruang HCU RSSA, Malang.

2.1 Keluhan Utama

Biru dan mengi.

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dikeluhkan biru sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit.
Pasien biru jika menangis serta didapatkan nafas cepat dan mengi tanpa
disertai demam maupun batuk. Setelah dilakukan knee chest position oleh
Ibunya biru berkurang dan pasien bisa tenang lagi. Ketika 3 jam sebelum
masuk rumah sakit pasien rewel dan menangis lalu biru kembali dengan
disertai nafas cepat dan mengi tanpa disertai demam maupun batuk tetapi
tidak membaik dengan knee chest position. Saat sampai di RSSA pasien
diberi masker O2 dan biru menghilang. Mengi berkurang setelah diberi
nebulizer ventolin. Riwayat diare maupun muntah disangkal.
Pasien dikeluhkan mengi sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Mengi memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien saat ini tinggal di Jalan Maninjau Selatan IV/B1-A66
Sawojajar, Malang. Dikatakan tidak ada yang menderita gejala demam,
batuk, sesak dan mengi baik di lingkungan rumah maupun di lingkungan
sekitar rumah.

2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

2
 Pasien pernah dirawat di RS Soepraoen mulai tanggal 12 September
2015 selama 10 hari oleh karena sesak, mengi dan biru. Pasien didiagnosis
dengan asma disertai penyakit jantung bawaan.
Pada tanggal 22 September 2015 pasien dibawa untuk kontrol ke
dokter spesialis jantung dan didiagnosa dengan suspect Tetralogy of Fallot.
Pada tanggal 29 September 2015 dilakukan echocardiografi di RS Lavallete
dan didiagnosa dengan Tetralogy of Fallot.

2.4 Riwayat Pengobatan

Pasien mendapatkan pengobatan propanolol puyer untuk penyakit
jantungnya. Knee Chest position juga dilakukan pada pasien jika pasien
mengalami biru.

2.5 Riwayat Kehamilan Ibu

Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Ibu tidak
memiliki riwayat keguguran.
• ANC: Rutin kontrol ke SpOG.
• Riwayat ibu hamil dengan DM (-), hipertensi (-), anyang-anyangan
(-), trauma (-), perdarahan (-), konsumsi obat-obatan (-), pijat oyok
(-), infeksi saat hamil (-), keputihan (-).

2.6 Riwayat Kelahiran

Pasien lahir di Rumah Sakit, ditolong oleh SpOG. Pasien lahir secara
spontan dengan presentasi belakang kepala. Pasien lahir cukup bulan dengan
usia kehamilan 38 minggu, langsung menangis, tidak biru atau kuning, tidak
sesak, dan tidak kejang. Berat badan lahir pasien 3100 gram. Panjang badan 50
cm. Riwayat ketuban pecah dini negatif.

2.7 Riwayat Keluarga

Ibu pasien memiliki alergi terhadap udara dingin. Ibu mengeluhkan mbeler
dan gatal jika terkena udara dingin. Ibu pasien juga memiliki alergi telur sebelum
berumur 20 tahun. Ibu mengatakan dari keluarganya ada yang pernah menderita
Nefroblastoma. Tidak ada riwayat keluarga dengan penyakit jantung.

2.8 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara. Anak pertama laki-laki
dengan umur 4 tahun. Kakak pasien dalam keadaan sehat. Ibu pasien berumur
28 tahun ibu rumah tangga dan ayah pasien berumur 31 tahun bekerja sebagai
driver perusahaan. Ayah pasien merupakan perokok aktif. Pasien saat ini tinggal

3
di Jalan Maninjau Selatan IV/B1-A66 Sawojajar, Malang. Dikatakan tidak ada
yang menderita gejala demam, batuk, sesak dan mengi baik di lingkungan rumah
maupun di lingkungan sekitar rumah. Keadaan di rumah menurut ibu pasien
cukup bersih dan ventilasi cukup. Kamar tidur masing masing anggota keluarga
terpisah.

2.9 Riwayat Nutrisi

 Lahir – 3 bulan : ASI eksklusif

2.10 Riwayat Imunisasi

- Hepatitis B : (+)
- Polio : (+)
- DPT : (+)
- BCG : (+)

2.11 Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan
Keluarga pasien tidak rutin menimbang berat badan dan mengukur tinggi
badan pasien.
- BBL : 3100 gram
- PB : 50 cm
- BB saat ini : 4970 gram
- TB saat ini : 56 cm
Perkembangan
Motorik kasar :
 Angkat kepala sejak usia 2 bulan
 Tengkurap masih belum bisa
Motorik halus :
 Menggenggam benda yang diletakkan di tangannya sejak usia 2 bulan
Bahasa :
 Mengoceh spontan sejak usia 2 bulan
Sosial :
Tersenyum saat melihat muka orang (senyum sosial) sejak usia 2 bulan

3. PEMERIKSAAN FISIK ( 11 Oktober 2015)

Keadaan Umum Kesadaran : compos mentis, GCS 456

Respirasi : nafas spontan, regular, sesak, terpasang NRBM 8
lpm
Kardiovaskular : sianosis (-), anemia (-).
Kesan gizi : kesan gizi baik
Warna kulit : coklat muda

Tanda-tanda Nadi : 156 x/menit, regular kuat

vital RR : 60 x/menit, regular

4
 Temperatur aksila : 36,7°C
Saturasi Oksigen : 97%

Antropometri Berat badan : 4970 gram (-2SD s/d mean)

Panjang badan : 56 cm (-2SD s/d mean)
Lingkar Lengan Atas : 12 cm (-1 SD)
Lingkar Kepala : 38.5 cm (-1 SD sd mean)
BB/TB : mean s/d 1 SD (gizi baik)

Kulit Warna coklat muda, sianosis (-), ikterik (-), petekie (-)

Kepala Bentuk : mesosefal

Ukuran : normosefal
Rambut : hitam
Wajah : simetris, deformitas (-), rash(-), ikterik (-), edema (-),
dismorfik face (-), old man face (-)
Mata : konjungtiva anemis (-),
sklera ikterik (-),
palpebral edema preorbita (-),
mata cowong (-),
strabismus (-),
air mata (+).
Telinga : bentuk dan ukuran normal, sekret (-/-)
Hidung : bentuk simetris, pernafasan cuping hidung (+) sekret
(-/-), mimisan (-)
Tonsil : dalam batas normal, ukuran T1/T1
Faring : hiperemia (-)

Leher Inspeksi : bentuk simetris, edema (-), massa (-)

Palpasi : pembesaran kelenjar getah bening (-)
distensi vena jugularis (-/-)
trakea di tengah

Toraks Jantung
Inspeksi Umum : bentuk dada kesan normal, simetris, tidak ada
deformitas, jaringan parut (-).

Palpasi : Iktus teraba di MCL S ICS V

Auskultasi : HR = 156 x/menit, S1 S2 tunggal , regular, murmur (+),

gallop (-)

Skor ROSS:

Volume sekali minum (cc) – 110 cc - (0)

Waktu persekali minum(menit) – 10 menit (0)
Perfusi perifer – normal - (0)
Laju Nafas – 60 kali per menit - (1)

5
 Pola Nafas – Dispneu - (1)
S3 atau diastolic rumble – tidak ada - (0)
Jarak tepi hepar dari batas kosta – 0 cm - (0)
TOTAL (2)
Kesimpulan : tidak ada gagal jantung

Paru-paru
Inspeksi : gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding dada, retraksi
suprasternal (-), retraksi interkostal (+), retraksi subkostal (+),
RR: 60 x/menit, regular
Palpasi : pergerakan dinding dada saat bernafas simetris
Auskultasi : suara nafas:
vesikuler vesikuler Ronki + + Wheezing + +
vesikuler vesikuler + + - -
vesikuler vesikuler + - - -

Abdomen a. Inspeksi : Distensi abdomen (-), kulit abdomen normal,

jaringan parut (-), dilatasi vena (-),
benjolan(-)
b. Auskultasi : bising usus (+) normal, bruit (-),
meteorismus (-)
c. Perkusi : timpani, meteorismus (-),shifting dullness (-),
puddle sign (-), undulasi (-)
d. Palpasi : Turgor kulit < 2 detik
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba

Punggung Lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-), spina bifida (-), punggung dalam
batas normal
Genitalia Inspeksi : pada kulit tidak didapatkan luka, tidak didapatkan benjolan,
kemerahan (-), sekret (-)
Palpasi : tidak didapatkan massa.

Anus Inspeksi : tidak didapatkan luka, tidak didapatkan benjolan/massa, kulit

kemerahan (-), diaper rash (-), baggy pants (-), sekret (-).
Palpasi : anus berlubang, tidak didapatkan massa.

6
Ekstremitas Pemeriksaan Atas Bawah
Ekstremitas Kanan Kiri Kanan Kiri
Akral Hangat Hangat Hangat Hangat
Anemis – – – –
Ikterik - - - -
Edema – – – –
Sianosis – – – –
CRT < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik
Status Glasgow Comma Scale: 456
Neurologis Meningeal Sign: Kaku kuduk (-), Kernig’s Sign (-), Brudzinski I (-),
Brudzinski II (-), Brudzinski III (-), Brudzinski IV (-)
Pupil bulatisokor 3mm/3mm, Reflek cahaya +/+, Reflek kornea +/+
Kekuatan Tonus
Ekstrimitas
Kanan Kiri Kanan Kiri
Atas 5 5 N N
Bawah 5 5 N N
ReflekFisiologis:
Biseps: +2 | +2
Triseps: +2 | +2
Patella: +2 | +2
Achilles: +2 | +2
ReflekPatologis:
Reflek: Kanan Kiri
Hoffmann - -
Trommer - -
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Gonda - -
Schaeffer - -

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 11 Oktober 2015 pk.11:28:38

Hematologi
Hb : 12.10 g/dL (11.4-15.1)
Sel darah merah : 4.92 106/uL (4.0 106-5.5 106)
3
Sel darah putih : 15,80 10 /uL (4.7 103-11.3 103)
Hematokrit : 37.30 % (38-42)
Trombosit : 511 103/Ul (142 103-424 103)
MCV : 75.80 fL (80-93)
MCH : 24.60 pg (27-31)
MCHC : 32.40 g/dL (32-36)
RDW : 14.80 % (11.5-14.5)
PDW : 10.7 fL (9-13)
MPV : 10.0 fL (7.2-11.1)

7
 P-LCR : 24.0 % (15.0-25.0)
PCT : 0.51 % (0.150-0.400)

Hitung Jenis
Eosinofil : 0.7 % (0-4)
Basofil : 0.3 % (0-1)
Neutrofil : 68.0 % (51-67)
Limfosit : 25.6 % (25-33)
Monosit : 5.4 % (2-5)

Kimia Klinik
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa darah sewaktu : 113 mg/dL <200
Elektrolit
Kalsium : 9.8 mg/dL 7.6-11.0
Phospor : 6.5 mg/dL 2.7-4.5
Natrium : 139 mmol/L 136-145
Kalium : 5.39 mmol/L 3.5-5.0
Klorida : 108 mmol/L 98-106
Inflamasi
CRP Kuantitatif : 1.83 mg/dL <0.3
Asam Laktat : 2.9 mmol/L Darah Vena : 0.5-2.2
Darah Arteri : 0.5-1.6
Imunoserologi
Virus
IgE Total : 3.14 <15

Analisa Gas Darah 18 September 2015 pk. 17:44:06

pH : 7.21 7.35-7.45
pCO2 : 51.8 mmHg 35-45
pO2 : 25.5 mmHg 80-100
Bikarbonat : 21.1 mmol/L 21-28
Kelebihan basa : -6.9 mmol/L (-3) – (+3)
Saturasi O2 : 37.2 % >95
Hb : 11.7 g/dL
Suhu : 37.00C
Kesimpulan : Hasil BGA pO2 dan saturasi O2 rendah, kemungkinan
sampel darah vena karena tidak sesuai dengan kondisi klinis pasien.

FOTO TORAKS AP (11 Oktober 2015)

8
Interpretasi :
Jantung: : Ukuran (CTR 56%) dengan pinggang jantung
menonjol. Posisi normal.
Aorta : Kalsifikasi (-), dilatasi (-), elongasi (-)
Trakea : Kesan di tengah
Paru : Corakan vaskular paru normal. Hilus D/S normal.
Tampak infilttrat di lapang tengah paru kiri.
Hemidiafragma D/S : Dome shaped
Sinus costophrenicus D/S : Tajam
Skeletal : Lesi litik (-), lesi blastik (-), trabekulasi normal
Soft tissue : Normal
Tampak opasitas di hemithorax kanan pada proyeksi hilus, yang pada foto
lateral tampak pada sisi medial

Kesimpulan :
- Ukuran jantung normal dengan pinggang jantung menonjol.
- Pneumonia

EKOKARDIOGRAFI (29 September 2015)

9
Kesimpulan: Tetralogy of Fallot

10
5. DIAGNOSIS KERJA
I. Pneumonia
II. Bronchiolitis
III. Diagnosis Etiologis: PJB Sianotik
Diagnosis Anatomis: TOF
Diagnosis Fungsional: Kompensata (Klasifikasi Ross)
IV. Status Gizi Baik

6. RENCANA TERAPI
• O2 NRBM 8 lpm
• IVFD: C 1:4 250 cc/hari
• IV: Ampicillin 3 x 175 mg
Kloramfenikol 3 x 85 mg
Parasetamol 50 mg
 Nebulizer NaCl 0.9% + Adrenalin 2 Amp (tiap 4 jam) +
Chest Fisioterapi
 Jika Spell Knee Chest Position
IV Morvin 1 mg/KgBB
O2 Adekuat
 Diet/NGT ASI 8 x 30 cc (240 cc)

8. RENCANA MONITORING
• Tanda-tanda vital (denyut nadi, laju pernafasan, suhu tubuh)
• Saturasi oksigen
• Tanda distress nafas
• Balans cairan

9. RENCANA EDUKASI
1. Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang penyakit pasien dari hasil
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
2. Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang faktor risiko dan pemicu
penyakit yang diderita pasien.
3. Menjelaskan kepada keluarga penderita tentang tujuan terapi selama rawat
inap.
4. Menjelaskan kepada keluarga penderita mengenai tatalaksana yang
meliputi farmakologis dan tindakan pembedahan, beserta efek samping,
risiko, maupun manfaatnya.
5. Menjelaskan kepada keluarga penderita prognosis penyakit penderita.
6. Menjelaskan kepada keluarga penderita terkait peran tenaga kesehatan,
pasien, keluarga, dan lingkungan dalam proses kesembuhan pasien.

11