UJIAN LAPORAN KASUS

KEJANG DEMAM SEDERHANA &

BRONKOPNEUMONIA

Disusun oleh :
Muhamad Azka Soelaeman
180070200111050

Pembimbing :
dr. Reizkiana Feva Koesmah Dewi, Sp.A

LABORATORIUM/SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH MALANG
2021
 LAPORAN KASUS

I. Identitas
Nama : An. RREA
Usia : 2 Tahun 11 Bulan
Tanggal Lahir : 18 September 2018
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Gambir no 25
Agama / Suku : Islam / Sunda
Masuk Rumah Sakit : 24 Juli 2021
No. Register : 844388

II. Anamnesis
Heteroanamnesis oleh ibu kandung pasien tanggal 24 Juli 2021

1. Keluhan Utama : Kejang

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kejang sejak 30 menit sebelum

masuk rumah sakit. Pasien kejang selama kurang lebih 5 menit anggota
tubuh bergerak-gerak termasuk kedua tangan kaki (kelojotan) dan
mata mendelik ke atas. Sebelum kejang pasien masih beraktifitas seperti
biasa dan setelah kejang pasien sadar. Pasien kejang 1 x dan tidak
disertai kejang lanjutan. Keluhan juga didahului demam sejak 3 hari
SMRS dan mual serta muntah 3x sebelum masuk rumah sakit. Pasien
juga mengeluhkan batuk berdahak dan sesak yang dirasakan semakin
memberat sejak 2 minggu SMRS. Tidak ada keluarga yang mengalami
keluhan yang sama di rumah. Karena keluhannya pasien langsung
dibawa ke IGD RSMB.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Kejang baru dirasakan pertama kali. Pasien tidak pernah di rawat
di rumah sakit sebelumnya. Tidak ada riwayat alergi sebelumnya. Tidak
ada riwayat jatuh atau trauma pada kepala sebelumnya

4. Riwayat Pengobatan
Pasien sudah beberapa kali berobat ke dokter di klinik dekat
rumahnya untuk keluhan batuk dan sesak yang dialami pasien. Oleh
dokter di klinik pasien diberikan obat batuk dan obat demam namun ibu
pasien lupa nama obatnya.

5. Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama. Tidak ada
riwayat epilepsi pada keluarga.

6. Riwayat Kehamilan Ibu

Saat kehamilan pasien, Ibu pasien rutin memeriksakan
kehamilannya kepada bidan maupun Sp.OG.Saat hamil, ibu pasien tidak
mengeluhkan Demam , batuk, pilek, anyang-anyangen, hipertensi, dan
diabetes mellitus. Ibu pasen juga rutin mengkonsumsi obat-obatan dan
obat multivitamin.

7. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir secara normal usia kehamilan kurang lebih 9 bulan di
bidan. Pasien lahir langsung menangis, bergerak aktif, tidak didapatkan
biru. Berat badan lahir 2500 gram dan panjang badan ibu pasien tidak
ingat.

8. Riwayat Imunisasi (Ibu pasien tidak membawa KIA)

Ibu pasien menyatakan bahwa imunisasi dasar pasien lengkap
sesuai usia.

9. Riwayat Tumbuh Kembang

 Pertumbuhan
Ibu tidak sering menimbang berat badan pasien dan tidak menghafal
beratnya selama pertumbuhan.
BBL : 2500 gram
PB lahir : tidak ingat
BB saat ini : 12,7 kg
PB saat ini : 93 cm
BB/U : -2 SD sampai dengan 2 SD
TB/U : -2 SD sampai dengan 2 SD
BB/TB : -2 SD sampai dengan 2 SD
Status Gizi : Gizi Baik

10. Riwayat Nutrisi

ASI dari lahir hingga usia 1 tahun
Susu formula dari lahir hingga usia 2 tahun
Nasi tim mulai dikonsumsi pasien mulai dari usia 1 tahun
Nasi dan lauk biasa dikonsumsi pasien saat usia 1,5 tahun sampai
sekarang (2 tahun)

III. Pemeriksaan Fisik (24 Juli 2021)

Keadaan  GCS 456, compos mentis

Umum  Tidak tampak pucat maupun kesan dehidrasi

 Nafas spontan adekuat

 Tanda distress nafas

 Kesan gizi baik

 Wajah tidak dismorfik, tidak ikterik, tidak sianosis, dan

tidak edema
 Rambut tampak hitam, tipis, tidak mudah dicabut

 Kulit berwarna sawo matang, tidak pucat, tidak biru, tidak

ikterus
 Pakaian dan higienitas cukup baik
Tanda-tanda  Denyut jantung : 179 kali/menit, reguler, kuat angkat
Vital  Laju napas : 40 kali/menit, reguler, spontan
 Suhu aksila : 40,2 0C
 SpO2 : 98%
 CRT : < 2 detik
Status  Berat Badan : 12,7 kg
Antropometri  Panjang Badan : 93 cm

 Lingkar Lengan Atas : 16,5 cm

 Lingkar Kepala : 48 cm

Kepala Bentuk : mesosefal, simetris, tidak ada benjolan dan

massa, ubun-ubun tidak cekung
Ukuran : normosefal
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
Wajah : simetris, deformitas (-), rash (-), sianosis (-)
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), edema
palpebra (-/-), mata cowong (-/-), air mata (+/+),
pupil bulat isokor, reflek cahaya +/+
Telinga : bentuk dan ukuran normal, posisi normal,
sekret (-)
Hidung : bentuk simetris, deviasi (-), sekret (-) warna putih
bening, perdarahan (-), hiperemi (-), pernapasan
cuping hidung (-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), mukosa sianosis (-),
faring hiperemi (-), Tonsil T0 – T1 tidak hiperemis

Leher Inspeksi : simetris, pembesaran kelenjar leher (-), massa (-)

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe leher (-|-), trakea di
tengah, kaku kuduk (-)

Toraks Inspeksi: bentuk dada simetris, retraksi subcostal (-),

deformitas (-), jaringan parut (-),
Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V Mid Clavicular
Line sinistra. Tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung normal
 Auskultasi : bunyi jantung S1 tunggal S2 normal, regular,
murmur (-), gallop (-)
Paru:
Inspeksi : gerak nafas simetris pada kedua sisi dinding
dada, retraksi subcostal (-)
Palpasi : pergerakan dinding dada saat bernafas
simetris, stem fremitus normal
Perkusi : sonor
Auskultasi :
Suara Napas Ronki Wheezing

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Vasikular Vasikular + + - -

Tulang belakang : lordosis (-), kifosis (-), scoliosis (-),

massa (-), tanda infeksi (-)

Abdomen Inspeksi : Flat

Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : meteorismus (-), shifting dullness (-),
undulasi (-).
Palpasi : abdomen soefl
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Kandung kencing : dalam batas normal

turgor kulit kembali normal

Ekstremitas Tidak didapatkan fraktur

Tidak didapatkan dislokasi
Tidak didapatkan clubbing fingers
Tidak didapatkan nyeri tekan
Akral Hangat

Anus Inspeksi : Dalam batas normal

 Genitalia : Dalam batas normal, terdapat genital laki-laki

Glasgow Comma Scale: 456

Neurologis
Meningeal Sign: Kaku kuduk (-), Kernig’s Sign (-), Brudzinski
I (-), Brudzinski II (-), Brudzinski III (-)
Pupil bulat isokor 3mm/3mm, Reflek cahaya +/+, Reflek
kornea +/+, APR : +/+, KPR : +/+

Motorik : Tidak didapatkan kesan parese

Reflek Patologis :
Babinski :-/-
Chaddock :-/-

Reflek Kranial :
N II & N III : pupil bulat isokor 3mm/3mm, ptosis (-)
N III, N IV, & N VI : Tidak didapatkan kelainan pada Gerakan
bola mata pasien
N VIII : Tidak didapatkan kelainan pada pendegaran pasien

IV. Pemeriksaan penunjang

Hasil lab 24 – 7 – 2021
Nilai Rujukan
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan anak 1 – 5
tahun
Darah Lengkap

Hemoglobin 11,7 g/dL 11,5 – 15,5

Eritrosit 4,9 106/ uL 4,0 – 5,2
Leukosit 21.100 103/uL 5,0 – 14,5
Hematokrit 38 % 35 – 45
Trombosit 310 103/uL 150 – 450
MCV 77 fL 76 – 90
MCH 24 pg 26 – 30
MCHC 31 g/dL 30 – 34

Swab Antigen negative negative

Hasil lab 26 – 7 – 20121

 Nilai Rujukan
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan anak 1 – 5
tahun
Darah Lengkap

Hemoglobin 10,5 g/dL 11,5 – 15,5

Leukosit 11.100 103/uL 5,0 – 14,5
Hematokrit 32 % 35 – 45
Trombosit 221 103/uL 150 – 450

1. Foto Thorax 24 – 7 - 2021

VI. Diagnosis Kerja
1. Kejang demam sederhana
2. Bronkopneumonia
3. Anemia

VII. Rencana Diagnosis

1. Darah
2. Foto Thorax
3. Swab Antigen
VIII. Rencana Terapi
1. O2 1-2 lpm jika kejang
2. Infus RL 20 gtt mikro/menit
3. Sanmol syrup 1,5 cth tiap 4 jam
4. Ceftriaxone 1 x 1 gr iv
5. Fluimucyl syrup 2 x 1 cth
6. Nebulisasi Combivent 1 respule bergantian dengan Nacl 3% 4ml
tiap 8 jam
7. Diazepam 3 mg bila kejang
8. Diet ML 3 x ½ porsi & SF 2-3 x/hari 100-200 ml
9. Ferlin syrup 2 x 1 cth
10. Edukasi Keluarga

IX. Rencana Monitoring

a. Darah lengkap
b. Berat Badan

X. Rencana Edukasi
1. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit pasien.
2. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang faktor risiko, komplikasi dan
prognosis.
3. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang pemeriksaan penunjang
yang diperlukan dan manfaatnya.
4. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang pencegahan komplikasi
tersebut supaya tidak terulang lagi di kemudian hari.

XI. Prognosis

Qua ad vitam : ad bonam

Quo ad Fungtinam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam