PRESENTASI KASUS

ENCEFALITIS VIRAL
Disusun oleh:
Syarifah Nurus Soffia Perwira Putri
Z1C021005

Pembimbing:
dr. Agus Fitrianto, Sp.A (K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2023
 IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : An. B
Jenis Kelamin : Perempuan
No RM : 02225xxx
Tanggal Lahir (usia) : 6 Juni 2019 (3 th/7bln/0 hari) Masuk RS :
Berat Badan : 11 kg Tinggi Badan : 88 cm IGD tgl 3/01/2023 jam
07:45, tiba di Ruang V
Ayah : Nama (usia) : Tn. L (38 tahun)
Perawatan Anak tanggal
Pekerjaan : Buruh 7/01/2023 jam 08.00
Pendidikan : SMP
Ibu : Nama (usia) : Ny. T (28 tahun)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Adisana, Bumiayu Kab. Brebes Jawa Tengah
 ANAMNESIS
● Riwayat Penyakit Sekarang:
Tanggal : 10 Januari 2023
Alloanamnesis oleh : Ny.T
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
Keluhan Tambahan : Kejang, sesak, demam

Pasien datang ke IGD RSMS diantar oleh keluarganya dalam kesadaran menurun dan tampak lemas
sejak 1 hari SMRS. Satu hari SMRS anak demam tinggi yang timbul mendadak dan tidak turun-turun
selama 3 hari, sesak nafas, perut kembung, nafsu makan menurun, BAK dan BAB masih seperti biasa.
Selain itu, pasien menjadi lebih sering tertidur dan sukar untuk bangun. Pasien sering mengalami batuk
dan pilek yang berulang. Faktor yang memperberat dan memperingan keluhan pasien tidak ada.
Sekitar 3 jam SMRS anak kejang saat sedang tidur di rumah sebanyak 1x, lamanya kejang sekitar 5
menit, kejang seluruh badan terlihat kaku dengan mata yang melirik keatas dan mulutnya seperti
menggigit, setelah kejang anak tidak sadar sehingga anak dibawa orang tuanya ke RS Dadi Keluarga.
Setibanya disana anak mengalami kejang satu kali, seluruh badan, dan anak tetap tidak sadar setelah
diberikan penanganan kejang di RS dadi keluarga sehingga pasien di rujuk oleh RS Dadi Keluarga ke
RSMS masuk melalui IGD.
 ANAMNESIS
● Riwayat Penyakit Sekarang:
Saat di RSMS, pasien dirawat di PICU selama sekitar 4 hari karena anak masih belum sadar, anak
sering demam yang naik turun, anak masih sering kejang, namun sebentar-sebentar sekitar 5 menit, kejang
hanya pada tangan saja, dalam sehari anak bisa kejang 2-3 kali, anak sudah mendapat perawatan anti
kejang, penurun panas, oksigen, mendapat asupan makanan melalui selang hidung. Lalu, pasien
dipindahkan ke ruang perawatan anak karena keluhan kejang sudah berkurang, kesadaran pasien sudah
mulai membaik, pasien

● Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat kejang (-)
- Riwayat infeksi saluran napas (+) : pasien sering batuk dan pilek berulang
- Riwayat diare (-)
- Riwayat demam (-)
- Riwayat infeksi otak (-)
- Riwayat infeksi DBD (-)
- Riwayat trauma (-)
- Riwayat alergi (-) Kesimpulan: Ada penyakit berhubungan
- Riwayat asma (-) dengan keluhan pasien sekarang, yaitu
- Riwayat penurunan kesadaran (-) riwayat ISPA berulang
 ANAMNESIS
● Riwayat Penyakit Keluarga:
- Riwayat kejang/epilepsy (-)
- Riwayat infeksi saluran napas (-)
- Riwayat saluran pencernaan (-)
- Riwayat demam (-)
- Riwayat infeksi tropis (-)
- Riwayat TB (-)
- Riwayat penyakit kulit (-)
- Riwayat autoimunitas (-)
- Riwayat alergi (-)
Kesimpulan : Tidak ada riwayat
Kesimpulan : Tidak ada penyakit yang
penyakit genetik dalam keluarga pasien
sama pada keluarga pasien
yang dapat diturunkan
 ANAMNESIS

● Riwayat Pribadi

Ibu G2P1A0 usia 35 tahun, usia kehamilan 38 minggu tanpa komplikasi, merupakan kehamilan yang
direncanakan. Pasien dilahirkan di Puskesmas dibantu bidan pada usia kehamilan 38 minggu, BBL 3500
gram, PB 50 cm, LK 32 cm, LD 31 cm.

Kesimpulan : Aterm, BBLC, SMK, spontan

 ANAMNESIS
● Perkembangan dan Kepandaian
 Gigi pertama : 9 bulan
 Berbalik : 4 bulan
Kesimpulan: perkembangan motorik halus, motorik
 Tengkurap : 7 bulan
kasar, bahasa, dan sosial sesuai usia
 Merangkak : 8 bulan
 Duduk : 9 bulan
 Berbicara : 11 bulan (mama)

● Riwayat Imunisasi

Kesimpulan: riwayat imunisasi dasar lengkap

 ANAMNESIS
● Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama ibu, bapak dan kakaknya. Ayah berkerja sebagai buruh dan Ibu sebagai ibu rumah
tangga. Kesan ekonomi pasien menengah-kebawah. Asuransi BPJS non PBI. Pasien anak yang aktif dan
sering bermain bersama teman sebaya. Pasien memiliki kebiasaan cuci tangan yang buruk. Pasien sebelum
sakit nafsu makannya baik, makan 2-3 kali sehari dengan lauk pauk. Pasien sering jajan sembarangan. Ibu
dan ayah pasien mempercayai manfaat vaksin dan melakukan vaksinasi pada anaknya.
 ANAMNESIS
● Anamnesis Sistem

Kardiovaskular
- Tidak ada keluhan

Respirasi
- Sesak

Saraf
- Kejang, penurunan kesadaran, demam

GIT
- Tidak ada keluhan

Urogenital
- Tidak ada keluhan

Muskuloskeletal dan integumen

- Tidak ada keluhan
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Vital Sign
o Nadi : 104 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
o RR : 24 x/menit, reguler
o Suhu : 36,7 0C
o SpO2 : 99% free air

Status Gizi dan Antropometri

o Berat badan : 11 kg
o Tinggi badan : 88 cm 11
= X 100%
o WAZ : -0.31 SD (BB normal) 12
o HAZ : -0.12 SD (Perawakan normal) =
91,5%
o WHZ : -1.00 SD (Gizi baik)
o Lingkar kepala : 49 cm (mesosefal)
Kesimpulan : BB normal, perawakan normal
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
• Kepala : Mesocephal
• Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
• Wajah : Simetris (+), deformitas (-), dismorfik (-), fascies cooley (-)
• Mata : CA (+/+), SI (-/-), edem palpebra (-/-), sekret (-/-), pupil bulat isokor (3mm/3mm), RC (+/+),
mata cekung (-/-)
• Hidung : NCH (-), discharge (-), epistaksis (-)
• Telinga : Normotia, low set ear (-), sekret (-)
• Mulut : Sianosis (-), mukosa basah (+), faring hiperemis (-), lidah kotor (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-)
COR
• Inspeksi dan palpasi: Ictus cordis tak tampak Ictus cordis tidak kuat angkat
• Perkusi :
• -Batas jantung kanan atas : SIC 2 linea parasternalis dextra
• -Batas jantung kanan bawah : SIC 4 linea parasternalis dextra
• -Batas jantung kiri atas : SIC 2 linea parasternalis sinistra
• -Batas jantung kiri bawah : SIC 5 linea midclavicularis sinistra
• Auskultasi : S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
PULMO
• Inspeksi : Bentuk dada normal, gerak simetris (+), retraksi (-)
• Palpasi : Ketinggalan gerak (-), vokal fremitus simetris kiri=kanan
• Perkusi : Perkusi sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi : SD vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), RBH (-/-), RBK (-/-)

ABDOMEN
• Inspeksi : Cembung, hernia umbilical (-)
• Auskultasi : BU (+) normal
• Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
• Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran

GENITAL
• Inspeksi : Genitalia feminina (+), dalam batas normal
• Palpasi : dalam batas normal

EKSTREMITAS
• Inspeksi : Edema (-/-//-/-) , sianosis (-/-//-/-)
• Palpasi : Akral hangat (+/+), CRT <2 detik
• Kulit
 PEMERIKSAAN FISIK
EKSTREMITAS
• Inspeksi : Edema (-/-//-/-) , sianosis (-/-//-/-)
• Palpasi : Akral hangat (+/+), CRT <2 detik

INTEGUMEN
• Kulit kering (-) , telapak tangan anemis/pucat (-), sianosis (-), ikterik (-), dermatosis (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
• Kaku kuduk (-)
• Brudzinki (-)
• refleks fisiologi (+/+//+/+)
• refleks patologis (-/-//-/-)
• kelemahan/paresis (-/-//-/-)
• gangguan sensoris (-/-//-/-)
• gangguan sensoris (-/-//-/-)
• motorik 5/5//5/5
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan feses 4/01/2023 Pemeriksaan LCS 6/01/2023
3/01/2023
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan CT Scan kepala
tanpa kontras 3/01/2023

Kesan :
● Tak tampak gambaran
meningoencefalitis
● Tak tampak infark,
perdarahanan, SOL maupun
tanda peningkatan TIK
 RESUME
ANAMNESIS
 Usia 3 tahun 7 bulan.
 Keluhan penurunan kesadaran disertai kejang. Kejang seluruh tubuh, durasi sekitar 5 menit, tanpa perbaikan kesadaran
setelah kejang
 Keluhan demam dan penurunan kesadaran dirasakan sejak 3 hari SMRS serta keluhan kejang tanpa perbaikan
kesadaran dirasakan 3 jam SMRS
 Pasien sempat di rawat di RS Dadi Keluarga < 24 jam dengan keluhan kejang dan penurunan kesadarannya, namun
tidak membaik
 Pasien riwayat dirawat di PICU selama 4 hari karena sekitar 4 hari karena anak masih belum sadar, anak sering demam
yang naik turun, anak masih sering kejang, namun sebentar-sebentar sekitar 5 menit, kejang hanya pada tangan saja,
dalam sehari anak bisa kejang 2-3 kali.

PEMERIKSAAN FISIK
• Berat badan : 11 kg Tinggi badan: 88 cm
• WAZ : -0.31 SD (BB normal) HAZ: -0.12 SD (Perawakan normal) WHZ: -1.00 SD (Gizi baik)
• Keadaan umum/Kesadaran : tampak sakit sedang/ E4V5M6 (composmentis)
• TTV : Nadi 104x/menit, RR 24x/menit, Suhu 36,7 0C, SpO2 99% O2 2 lpm NK
• Mata : Konjungtiva anemis (+/+),)
• Neurologis:Kaku kuduk (-), Brudzinki (-), refleks fisiologi (+/+//+/+), refleks patologis (-/-//-/-), kelemahan/paresis (-/-//-/-),
gangguan sensoris (-/-//-/-), motorik 5/5//5/5
 RESUME
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Darah lengkap : anemia normositik normokromik, Hiponatremia, hipokalsemia,
hipokalemia
 Feses : dalam batas normal
 Analisis LCS : jernih, peningakatan jumlah sel dan peningkatan protein
 CT Scan kepala tanpa kontras : dalam batas normal
 SINDROM I
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK
 Usia 3 tahun 7 bulan.
 Keluhan penurunan kesadaran disertai kejang. TTV : Nadi 104x/menit, RR 24x/menit, Suhu 36,7 0C,
Kejang seluruh tubuh, durasi sekitar 5 menit, SpO2 99% O2 2 lpm NK
• Mata : Konjungtiva anemis (+/+),)
tanpa perbaikan kesadaran setelah kejang
• Neurologis:Kaku kuduk (-), Brudzinki (-), refleks
 Keluhan demam dan penurunan kesadaran
dirasakan sejak 3 hari SMRS serta keluhan fisiologi (+/+//+/+), refleks patologis (-/-//-/-),
kejang tanpa perbaikan kesadaran dirasakan 3 kelemahan/paresis (-/-//-/-), gangguan sensoris
jam SMRS (-/-//-/-), motorik 5/5//5/5
 Pasien sempat di rawat di RS Dadi Keluarga < 24 PEMERIKSAAN PENUNJANG
jam dengan keluhan kejang dan penurunan  Analisis LCS: jernih, peningakatan jumlah sel
kesadarannya, namun tidak membaik dan peningkatan protein
 Pasien riwayat dirawat di PICU selama 4 hari  CT Scan kepala tanpa kontras: dalam batas
karena sekitar 4 hari karena anak masih belum normal
sadar, anak sering demam yang naik turun, anak Diagnosis Banding
masih sering kejang, namun sebentar-sebentar
sekitar 5 menit, kejang hanya pada tangan saja,  Ensefalitis viral
dalam sehari anak bisa kejang 2-3 kali.  Encefalopati
 Meningitis
 SINDROM II
ANAMNESIS PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Penurunan kesadaran  Darah lengkap: anemia mikrositik hipokromik,

 Kejang Hiponatremia, hipokalsemia, hipokalemia
 Feses : dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : tampak sakit sedang

• Kesadaran : composmentis E4V5M5
Diagnosis Banding

 Hiponatremia ec ensefalitis (komplikasi)

 Ensefalopati hiponatremia
 SINDROM III
ANAMNESIS
Diagnosis Banding
 Pasien memiliki kebiasaan cuci tangan yang
buruk. Pasien sebelum sakit nafsu makannya
baik, makan 2-3 kali sehari dengan lauk pauk  Status gizi baik

PEMERIKSAAN FISIK

• Berat badan : 11 kg
• Tinggi badan: 88 cm
• WAZ : -0.31 SD (BB normal)
• HAZ: -0.12 SD (Perawakan normal)
• WHZ: -1.00 SD (Gizi baik)
 DIAGNOSIS KERJA
● Ensefalitis virus

● Hiponatremia

● Status gizi baik

 TATALAKSANA
MEDIKAMENTOSA
● Oksigen dengan NK 2 LPM
● Infus kaen3a 8 tpm makro
● Injeksi ceftriaxone 650 mg/24 jam
● Injeksi dexametason 1 mg/8 jam
● Injeksi Phenobarbital 20 mg/12 jam jika kejang selanjutnya maintenace 20 mg/12 jam mg iv
● Injeksi Ca glukonas 3 mL/12 jam iv pelan
● Injeksi piracetam 400 mg/12 jam iv
● PO phenobarbital 20 mg/12 jam
DIET
Entrakid 8 x 40-100 ml
NON MEDIKAMENTOSA
 Istirahat cukup
 Perhatikan asupan cairan dan nutrisi
 Diajurkan memakan makanan tinggi kalori dan protein
 EDUKASI
○ Memberikan penjelasan mengenai penyakit pasien pada orangtua
○ Jika anak demam diberikan obat penurun panas dan di kompres, apabila tidak turun segera bawa ke
dokter.
○ Menjelakan informasi kemungkinan terjadinya kejang.
○ Menjelaskan penanganan bila pasien kejang :
- Orang tua harus tetap tenang dan tidak panik
- Longgarkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher
- Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan muntahan atau
lendir di mulut dan hidung. Walaupun kemungkinan lidah tergigit, jangan memasukkan sesuatu
kedalam mulut
- Observasi dengan mencatat lama dan bentuk kejang
- Tetap bersama pasien selama kejang
o Segera bawa ke dokter atau rumah sakit terutama jika pasien kejang dengan penurunan kesadaran
o Menjaga kebersihan lingkungan danmakanan yang dikonsumsi
 MONITORING
 Keadaan umum
 Perburukan gejala
 Tanda vital
 Respon terapi

PROGNOSIS

 Ad vitam : dubia ad bonam

 Ad Sanationam : dubia ad bonam
 Ad Fungtionam : dubia ad bonam
THANK YOU