BED SIDE TEACHING

Epilepsi + Bronkpneumonia + Susp Cerebral Palsy

Presentan:
Rona Kania Utami
12100117104

Preseptor Penguji:
Wiwiek Setyowulan , dr., SpA, M.Kes

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RS MUHAMMADIYAH BANDUNG
KASUS

1.1 Identitas Pasien

 Nama : An. K
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal lahir : 19 Oktober 2016
 Umur : 3 tahun
 Alamat : Jl.Bojong kaler no 20
 Tgl masuk : 26 Oktober 2017
 Tgl pemeriksaan : 27 Oktober 2017
 Anak ke : 1 dari 1 bersaudara

1.2 Identitas Orang tua Pasien

 Nama ayah : Tn. H
 Umur : 33 tahun
 Pekerjaan : Swasta
 Pendidikan : S1

 Nama ibu : Ny. I

 Umur : 28 tahun
 Pekerjaan : IRT
 Pendidikan : S1

1.3 Anamnesis
1.3.1 Keluhan Utama
Kejang

1.3.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa oleh ayahnya ke IGD RS Al-Ihsan dengan keluhan
kejang sejak 1 hari SMRS. Pasien mengalami kejang sebanyak 5 kali perhari
durasi < 30 detik, dengan posisi pasien kaki dan tangan kaku. Pada saat
kejang, keadaan pasien tidak sadarkan diri. Pada hari ini pasien mengalami
kejang, sebanyak 3 kali perhari, durasi < 30 detik, dengan posisi kaki dan
 tangan kaku dengan pasien tidak sadarkan diri. Pasien sering mengalami
kejang, apabila tidak demam tetapi munculnya ketika pasien terlihat cape dan
emosi.
Ayah pasien mengatakan bahwa keluhan disertai demam sejak 3 hari
SMRS. Demam dirasakan tiba – tiba meningkat, sudah diberikan obat penurun
panas tetapi hanya seling 1 jam kembali panas. Demam dibarengi dengan
adanya batuk berdahak yang tidak bisa dikeluarkan, dan ada pilek. Ayahnya
mengeluhkan adanya keterlambatan di anaknya, dalam hal jalan , bicara hanya
kata – kata saja, dan mengikuti perintah hanya kadang- kadang.
Ayah pasien menyangkal adanya keluhan diare, muntah – muntah.
Ayah pasien menyangkal adanya rasa lapar, berkeringat, palpitasi, tremor, dan
penurunan kesadaran secara bertahap. Pasien menyangkal adanya penurunan
kesadaran, kuduk kaku, demam. Pasien menyangkal adanya batuk – batuk
lama, yang diperngaruhi waktu pada malam hari lebih terasa. Pasien
menyangkal adanya kejang yang didahului dengan bengong, dan pasien tidak
sadar.
Pasien ada riwayat diagnosis epilepsi pada umur 1 tahun. Pasien sering
terbentur kepalanya pada saat kejang. Ayah pasien mengakatan keluhan telah
di obati dengan feniton keluhan telah tidak ada tetapi ditambahkan dengan
obat luminal pasien kembali kejang.

1.3.3 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat keluhan yang sama dalam anggota keluarga. Epilepsi (-)

1.3.4 Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien merupakan anak ke-1 (P1 A0). Pasien lahir cukup bulan dengan usia
kehamilan 9 bulan. Persalinan dilakukan secara sesar a.i pinggul ibu sempit.
Berat badan lahir 3000 gram.
1.3.5 Riwayat Imunisasi
Imunisasi wajib dasar lengkap
Vaksin Sudah/ Usia
Belum
BCG Sudah 1 bulan

Hepatitis B Sudah 0,1,6 bulan

Polio Sudah 0,2,4,6 bulan

DPT Sudah 2,4,6 bulan

Campak Sudah 9 bulan

1.3.6 Riwayat Makanan

0-15 bulan : Asi + Susu formula

1.3.7 Riwayat Pertumbuhan dan Perkembnagan

Motorik Kasar : jalan masih belum bisa
Bahasa : belajar menyatakan satu dua kata
Pasien mengikuti perintah hanya kadang – kadang saja

1.4 Pemeriksaan Fisik

 Kesadaran : Kompos mentis
 Keadaan umum : tampak sakit sedang
 Tanda vital :
- Tekanan darah : sulit dinilai
- Heart Rate : 112 kali / menit
- Respirasi : 43 kali / menit, reguler, tipe abdominotorakal
- Suhu : 40,1 O C
 Antropometri :
- Berat Badan : 16 kg
- Panjang Badan: 96 cm
  Status gizi :
• BB/ U : median
• PB / U : median
• BB / PB : median
• Kesan : Gizi baik , perawakan normals

Kepala
 Bentuk : normosefal
 Wajah : Simetris, edema (-), deformitas (-)
 Dahi : ada benjolan bekas terjedug
 Rambut : hitam halus, tidak mudah rontok
 Mata : edema palpebrae (-), konjunctiva tidak anemis, sclera
anicteric, pupil bulat isokor, reflex cahaya +/+, cekung -/-
 Telinga : lokasi normal, simetris, daun telinga bentuknya normal,
sekret (-)
 Hidung : lokasi normal, simetris, deviasi septum (-), sekret (-), epistaxis
(-), pch (-)
 Mulut :
- Bibir : tampak basah
- Gigi : Tidak diperiksa
- Gusi : perdarahan gusi (-)
- Mukosa : tidak ada kelainan
- Lidah : Tidak diperiksa
- faring : Tidak diperiksa
- Tonsil : tidak diperiksa
Leher
• JVP : tidak meningkat
• Kel. Tiroid : tidak ada pembesaran
• KGB : Coli : tidak teraba pembesaran
Thoraks
o Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris, retraksi intercostal (-)
o Palpasi : sulit dinilai, KGB supraclavicular (tidak membesar)
o Auskultasi :
• Bunyi paru anterior : VBS kanan=kiri, ronkhi (-/-), wheezing (+/+), slam (-/-)
 • Bunyi jantung S1, S2 murni regular, murmur (-) gallop (-)

Abdomen
• Inspeksi : bentuk datar, lembut, retraksi epigastrik (-)
• Palpasi : turgor kulit baik, nyeri tekan (-)
• hepar : Tidak teraba
• spleen : Tidak Teraba
• Perkusi : timpani
• Auskultasi : bising usus +

Anogenital : tidak diperiksa

Ekstremitas
 Bentuk normal, deformitas (-)
 Akral hangat
 CRT < 2 detik

Neurologis:
Refleks Primitif:
 Babinski : -/-
 Chaddock : -/-
 Oppenheim : -/-

Refleks Fisiologis:

 Biceps tendon reflex : hiporefleks (-/-)

 Knee-patellar reflex : hiporefleks (-/-)

Cranial Nerve III : dalam batas normal

Kuduk kaku (-)
Meningeal sign :
1,2,3,4 : dalam batas normal
Kernig’s sign : dalam batas normal
1.5 Resume
Pasien dengan status gizi baik, perawakan normal dengan keadaan
umum compos mentis dan tampak sakit sedang dibawa oleh ayahnya ke IGD
RS Al-Ihsan dengan keluhan kejang sejak 1 hari SMRS. Pasien mengalami
kejang sebanyak 5 kali perhari durasi < 30 detik, dengan posisi pasien kaki
dan tangan kaku. Pada saat kejang, keadaan pasien tidak sadarkan diri. Pada
hari ini pasien mengalami kejang, sebanyak 3 kali perhari, durasi < 30 detik,
dengan posisi kaki dan tangan kaku dengan pasien tidak sadarkan diri. Pasien
sering mengalami kejang, apabila tidak demam tetapi munculnya ketika pasien
terlihat cape dan emosi. Ayah pasien mengatakan bahwa keluhan disertai
demam sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan tiba – tiba meningkat, sudah
diberikan obat penurun panas tetapi hanya seling 1 jam kembali panas.
Demam dibarengi dengan adanya batuk berdahak yang tidak bisa dikeluarkan,
dan ada pilek. Ayahnya mengeluhkan adanya keterlambatan di anaknya,
dalam hal jalan , bicara hanya kata – kata saja, dan mengikuti perintah hanya
kadang- kadang. Pasien ada riwayat diagnosis epilepsi pada umur 1 tahun.
Pasien sering terbentur kepalanya pada saat kejang. Ayah pasien mengakatan
keluhan telah di obati dengan feniton keluhan telah tidak ada tetapi
ditambahkan dengan obat luminal pasien kembali kejang.
Pemeriksaan Fisik :
- Respirasi : 43 kali / menit, reguler, tipe abdominotorakal
- Biceps tendon reflex : hiporefleks (-/-)
- Knee-patellar reflex : hiporefleks (-/-)

1.6 Diagnosis Banding

1 Epilepsi umum tonik klonik + bronkopneumonia + Susp Cerebral palsy
2 Epilepsi parsial kompleks
1.7 Usulan Pemeriksaan
1 Hematologi rutin (Hemoglobin, hematokrit, trombosit, leukosit, hitung
jenis)
2 Rotgen thorax
3 EEG
4 MRI

1.8 Diagnosis Kerja

Epilepsi umum tonik klonik + bronkopneumonia + Susp Cerebral palsy

1.9 Penatalaksanaan
1. Pemberian OAE (Obat antiepilepsi)
Asam Valproat 20-60mg/kgBB/hari; sediaan sirup 250mg/5mL
3 x 3ml
2. Pemberian antibiotic
Ampicilin 50mg/kgBB/kali ; sediaan sirup 125/5mL
3 x 1 tablet

Edukasi :

Tatalaksana saat anak kejang :

a. Jauhkan penderita dari benda - benda berbahaya (gunting, pulpen, kompor api,
dan lain – lain).

b. Jangan pernah meninggalkan penderita.

c. Berikan alas lembut di bawah kepala agar hentakan saat kejang tidak
menimbulkan cedera kepala dan kendorkan pakaian ketat atau kerah baju di

lehernya agar pernapasan penderita lancar (jika ada).

d. Miringkan tubuh penderita ke salah satu sisi supaya cairan dari mulut dapat
mengalir keluar dengan lancar dan menjaga aliran udara atau pernapasan.
 e. Pada saat penderita mengalami kejang, jangan menahan gerakan penderita.
Biarkan gerakan penderita sampai kejang selesai.

f. Jangan masukkan benda apapun ke dalam mulut penderita, seperti memberi

minum, penahan lidah.

g. Setelah kejang selesai, tetaplah menemani penderita. Jangan meninggalkan

penderita sebelum kesadarannya pulih total, kemudian biarkan penderita

beristirahat atau tidur.

1. Konsul kepada dokter tht dan mata untuk menilai anak ini apakah ada
gangguan atau tidak pada telinga dan mata.
2. Fisioterapi untuk terapi berjalan agar tonus membaik
3. Terapi okupasi
4. Terapi wicara

1.10 Prognosis
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam