Laporan Kasus Anak Laki-Laki Berusia 1 tahun dengan Kejang Demam

Sederhana, ISPA , dengan Status Gizi Baik

I. DATA DASAR
1. Anamnesis
Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 21 Oktober 2016 pukul
11.32 WIB dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama :
Kejang
Keluhan tambahan :
Pilek dan demam
Riwayat Penyakit Sekarang
A. Sebelum Masuk Rumah Sakit :
2 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami pilek. Pilek dengan
ingus encer berwarna bening. Sebelum pilek, hidung pasien gatal dan sering bersin. 1
hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami demam. Demam dirasakan naik
turun, turun dapat mencapai suhu normal jika diberi obat penurun panas yaitu
parasetamol sirup yang diberikan 3 kali 1 sendok takar. Namun 4 jam kemudian,
pasien demam kembali. 1 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam
yang sangat tinggi dan kemudian dibawa ke puskesmas. Saat pemeriksaan di
puskesmas, pasien mengalami kejang sehingga dirujuk ke IGD RS dr.Achmad
Diponegoro. Kejang sebanyak 1 kali , terjadi selama 5 menit. Selama kejang,
seluruh tubuh pasien kaku, mata mendelik ke atas, dan mulut tertutup rapat, tidak
berbusa, saat kejang pasien tidak sadar. Setelah kejang, pasien sadar lalu menangis.
Tidak ada riwayat trauma kepala saat kejang. Oleh dokter IGD , pasien disarankan
mondok.
Ibu pasien mengakui bahwa keluhan kejang pernah terjadi sebelumnya
sebanyak 1 kali yaitu 2 minggu yang lalu, dengan keluhan yang sama seperti di atas.
Keluhan batuk, keluar cairan dari telinga, sebelum dan selama sakit disangkal.
Pasien mendapatkan makanan dan minuman rumah tangga seperti nasi, ayam,
dan sop. Sejak usia 7 bulan pasien diberi susu SGM. Pilek di anggota keluarga (+)
yaitu kakak pasien.
B. Setelah masuk rumah sakit (Dahlia):
Hari ke 0 perawatan, sakit hari ke 3 , demam + , pilek + , kejang -, nafsu makan baik
Hari ke 1 perawatan ,sakit hari ke 4 , demam - , pilek + , kejang - , nafsu makan baik
Dr. Yanthy Wijaya
RS dr. Achmad Diponegoro
Laporan Kasus Anak Laki-Laki Berusia 1 tahun dengan Kejang Demam
Sederhana, ISPA , dengan Status Gizi Baik

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengalami keluhan yang sama seperti di atas (+) 2 minggu yang
lalu. Kejang terjadi saat demam tinggi yaitu 38.5 dan pilek. Kejang
sebanyak 1 kali , terjadi selama 5 menit. Selama kejang, seluruh tubuh
pasien kaku, mata mendelik ke atas, dan mulut tertutup rapat, tidak
berbusa, saat kejang pasien tidak sadar. Setelah kejang, pasien sadar lalu
menangis. Tidak ada riwayat trauma kepala saat kejang. Pasien dirawat di
RS dr. Achmad Diponegoro dengan keluhan tersebut.
Riwayat alergi obat disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Kakak pasien mengalami hal yang serupa saat berumur 1 tahun. Kejang
terjadi saat demam tidak terlalu tinggi yaitu 37.8 dan pilek. Kejang
sebanyak 1 kali , terjadi selama 5 menit. Selama kejang, seluruh tubuh
pasien kaku, mata mendelik ke atas, dan mulut tertutup rapat, tidak
berbusa, saat kejang pasien tidak sadar. Setelah kejang, pasien sadar lalu
menangis.
Kakak dari ibu pasien juga pernah mengalami kejang saat kecil.
Riwayat kejang dan epilepsy di ibu dan keluarga ibu pasien lainnya tidak
diketahui. Riwayat kejang dan epilepsy di keluarga ayah pasien disangkal.
Riwayat alergi obat disangkal.

Riwayat Penyakit Di Lingkungan Sekitar :

Riwayat batuk dan pilek di lingkungan sekitar disangkal

Riwayat pemeliharaan prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2x setiap bulan
sampai usia kehamilan 9 bulan. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi
TT 2x di bidan. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat
perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat
minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik
Dr. Yanthy Wijaya
RS dr. Achmad Diponegoro
Laporan Kasus Anak Laki-Laki Berusia 1 tahun dengan Kejang Demam
Sederhana, ISPA , dengan Status Gizi Baik

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Anak laki-laki lahir dari ibu usia 26 tahun G2P1A0 hamil 38 minggu, lahir secara
normal dan persalinan ditolong oleh bidan, berat badan lahir 3.300 gram. Panjang
badan lahir 49 cm, lingkar kepala saat lahir ibu lupa, lingkar dada saat lahir ibu
juga lupa.
Kesan : neonatus aterm, berat badan lahir normal, vigorous baby.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dengan anak dalam keadaan sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pemberian Makanan

0 6 bulan : ASI
7 8 bulan : susu SGM, biskuit bayi yang diencerkan dengan air , bubur
tim saring , sayur : wortel , bayam
9 12 bulan : susu SGM, bubur tim tidak disaring ,
Daging : ayam , tahu , tempe , hati.
Buah : pisang , mangga
1 tahun : susu SGM, makanan keluarga : nasi , ayam , sop , tahu ,
tempe,pisang, mangga.
Riwayat pemberian makanan pada anak sesuai dengan waktunya.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

- Pertumbuhan :
Berat badan lahir 3.300 gram. Berat badan saat ini 10 kg. Panjang badan lahir 49
cm. Panjang badan saat ini 78 cm.

- Perkembangan :
o Senyum : ibu lupa
o Memiringkan badan : 4 bulan
o Tengkurap : 4 bulan

Dr. Yanthy Wijaya

RS dr. Achmad Diponegoro
Laporan Kasus Anak Laki-Laki Berusia 1 tahun dengan Kejang Demam
Sederhana, ISPA , dengan Status Gizi Baik

o Duduk : 7 bulan
o Merangkak : 8 bulan
o Berdiri : 9 bulan
o Berjalan : 12 bulan
o Bicara : 12 bulan
Saat ini anak berusia 1 tahun, anak sehari hari aktif.
Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan anak normal

Riwayat Imunisasi :
Ibu pasien mengatakan rutin mengikuti kegiatan imunisasi anak di Posyandu
- BCG : 1 kali , usia 1 bulan , scar + di lengan atas kanan
- Hepatitis B : 3 kali , usia 0 bulan , 1 bulan , 6 bulan
- Polio : 4 kali , usia 0 bulan , 2 bulan , 4 bulan , 6 bulan
- DPT : 3 kali , usia 2 bulan , 4 bulan , 6 bulan
- Campak : 1 kali , usia 9 bulan
Kesan : imunisasi dasar lengkap

Riwayat Sosial Ekonomi :

. Ayah pasien adalah seorang karyawan swasta. Ibu pasien merupakan ibu rumah
tangga. Pasien memiliki 1 orang kakak laki-laki. Pasien tinggal bertiga dengan
keluarganya di rumah. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS kelas II
Kesan : sosial ekonomi cukup.

Data Keluarga :
Ayah : pernikahan pertama, usia 22 tahun, pendidikan terakhir SMP,Islam
Ibu : pernikahan pertama, usia 21 tahun, pendidikan terakhir SMP,Islam
Anak pertama : umur 6 tahun , pendidikan terakhir TK, Islam
Anak kedua(pasien) : umur 1 tahun , Islam

2. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 21 Oktober 2016 pukul 11.32 WIB
Anak laki - laki usia 1 tahun, berat badan = 10 kg, panjang badan = 78 cm
Kesan umum : Compos Mentis , Tampak Sakit Ringan , Gizi baik

Dr. Yanthy Wijaya

RS dr. Achmad Diponegoro
Laporan Kasus Anak Laki-Laki Berusia 1 tahun dengan Kejang Demam
Sederhana, ISPA , dengan Status Gizi Baik

Tanda Vital
- Frekuensi Jantung : 110 x/ menit, Regular
- Pernapasan : 22 x/ menit , regular
- Nadi : irama regular , isi dan tegangan cukup
- Suhu : 38.5 derajad Celcius
Status Internus
Kepala : Normochepali
Mata : Conjunctiva anemis -/- , Sklera ikterik -/- , pupil bulat isokor
3mm/3mm , reflek cahaya +/+
Hidung : NCH -/-, sekret +/+
Telinga : discharge -/-
Mulut : bibir kering (+), bibir sianosis (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1 T1, detritus (-)
Thorax :
Jantung
o Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di linea midklavikula
sinistra ICS V.
o Perkusi : Batas jantung kanan : ICS IV sternal line dekstra
Batas Jantung Kiri : ICS V MCL sinistra
Batas Jantung atas : ICS II PSL sinistra
o Auskultasi : BJ I - II regular, murmur (-), gallop (-).

Paru paru
o Inspeksi : Retraksi suprasternal -
o Palpasi : Gerakan dada simetris, stem fremitus sulit dinilai
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/- ,wheezing -/-

Abdomen
o Inspeksi : buncit
o Auskultasi : Bising usus normal
o Perkusi : Hipertimpani
o Palpasi : Nyeri tekan (-), supel,hepar dan lien tidak
teraba, turgor kulit jelek (turgor kembali lambat)

Genital : Laki laki

Anus : Tidak tampak kelainan.

Dr. Yanthy Wijaya

RS dr. Achmad Diponegoro
Laporan Kasus Anak Laki-Laki Berusia 1 tahun dengan Kejang Demam
Sederhana, ISPA , dengan Status Gizi Baik

Ekstremitas
Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Akral Sianotik -/- -/-
CRT < 2 detik <2detik
Oedem -/- -/-

Pemeriksaan nervus kranialis( I-XII) : Tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)

Reflek Fisiologis :
- Reflek biceps : tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)
- Reflek triceps : tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)
- Reflek brachioradialis : tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)
- Reflek patella : tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)
Tanda Rangsang Meningeal :
- Kaku kuduk : Tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)
- Brudzinski I : Tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)
- Brudzinski II : Tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)
- Brudzinski III : Tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)
- Brudzinski IV : Tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)
- Laseque : Tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)
- Kernig : Tidak dilakukan (anak tidak kooperatif)
Reflek Patologis :
- Babinski : -/-
- Oppenheim : -/-
- Chaddock : -/-
- Schefer : -/-
Pemeriksaan tonus(aktif dan pasif) : normotoni
Pemeriksaan kekuatan otot lengan atas - bawah -tungkai atas - bawah :
5-5-5-5
3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 21 Oktober 2016
Hematologi Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 12.7 g/dl 12.0 - 16.0
Hematokrit 3.930.000 % 37000 - 47000
Leukosit 7700 /ul 4800 10800

Dr. Yanthy Wijaya

RS dr. Achmad Diponegoro
Laporan Kasus Anak Laki-Laki Berusia 1 tahun dengan Kejang Demam
Sederhana, ISPA , dengan Status Gizi Baik

Trombosit 256.000 10^3/Ul 150000 - 400000

Kesan : normal
4. Pemeriksaan Khusus
Data Antropometri :
Anak laki - laki, usia 1 tahun
Berat badan : 10 kg
Panjang badan : 78 cm

WHZ Score (posisi terlentang) :

BB/U = bb median = 10 -9,9 = + 0.1 BB normal
SD 1
PB/U = TB median = 78 - 76.1 = + 0.7 PB normal
SD 2.7
BB/PB = 10 10.5 = - 0.5 Normal
0.9
Kesan : Status gizi baik (normal)

5. RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki laki dengan berat badan 10 kilogram dan
panjang badan 78 cm dengan keluhan 2 hari sebelum masuk rumah sakit, bersin,
hidung gatal dan pilek (+) ingus encer berwarna bening, 1 hari sebelum masuk rumah
sakit, demam + naik turun, turun mencapai suhu normal jika diberi obat penurun
panas yaitu parasetamol sirup yang diberikan 3 kali 1 sendok takar. Namun 4 jam
kemudian, demam kembali. 1 jam sebelum masuk rumah sakit. pasien mengalami
demam yang sangat tinggi dan kemudian dibawa ke puskesmas. Saat pemeriksaan di
puskesmas, pasien mengalami kejang sehingga dirujuk ke IGD RS dr.Achmad
Diponegoro. Kejang sebanyak 1 kali , terjadi selama 5 menit. Selama kejang,
seluruh tubuh pasien kaku, mata mendelik ke atas, dan mulut tertutup rapat, tidak
berbusa, saat kejang pasien tidak sadar. Setelah kejang, pasien sadar lalu menangis.
Tidak ada riwayat trauma kepala saat kejang. Oleh dokter IGD , pasien disarankan
mondok.

Dr. Yanthy Wijaya

RS dr. Achmad Diponegoro
Laporan Kasus Anak Laki-Laki Berusia 1 tahun dengan Kejang Demam
Sederhana, ISPA , dengan Status Gizi Baik

Riwayat kejang (+) sebanyak 1 kali yaitu 2 minggu yang lalu, dengan
keluhan yang sama seperti di atas. Keluhan batuk, keluar cairan dari telinga, sebelum
dan selama sakit disangkal. Pilek di anggota keluarga (+) yaitu kakak pasien.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien compos
mentis, tampak sakit ringan , status gizi baik , frekuensi jantung : 110 x/ menit,
regular, pernapasan : 22 x/ menit , regular, nadi : irama regular , isi dan tegangan
cukup , suhu : 38.5 derajad Celcius. Hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal.
Dari hasil data antropometri : pasien perawakan normal , status gizi baik. Tidak
didapatkan kelainan dalam hasil pemeriksaan penunjang.

A. DIAGNOSIS BANDING
1. ISPA
Rinitis
Faringitis-Tonsilitis-Tonsilofaringitis bakterial
Faringitis viral
Faringitis difteri
Rinosinusitis
2. Kejang
Kejang Demam Sederhana
Kejang Demam Kompleks
3. Status Gizi Baik

B. DIAGNOSIS SEMENTARA
- ISPA
- Kejang Demam Sederhana
- Status Gizi Baik

C. Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
- RL
Rumus Darrow
10 cc/kgbb/Jm = 10 x 10 =100 cc/jam

Dr. Yanthy Wijaya

RS dr. Achmad Diponegoro
Laporan Kasus Anak Laki-Laki Berusia 1 tahun dengan Kejang Demam
Sederhana, ISPA , dengan Status Gizi Baik

Tpm = 100 x15 = 25 tpm (tetesan makro 1 cc = 15 tpm)

60
- Diet
BBI = 8+ n.2 = 8+ 1.2 = 10 kg
Kalori = 100kkal/bb/hari = 100x10 = 1000 kkal/hari
Protein = 2 gr/kgbb/hari = 20 gr/hari

D. USULAN
-

E. PROGNOSA
ISPA :
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam
Kejang :
quo ad vitam : dubia
quo ad functionam : ad bonam
quo ad sanationam : dubia
G. NASEHAT
Di rumah sakit :
- Tirah baring
- Minum obat teratur
Di rumah :
- Memberitahu informasi kepada ibu tentang prognosa dan komplikasi dari
kejang
- Memberitahu orang tua agar diberikan obat penurun panas dan kompres
dengan air hangat di dahi dan ketiak jika demam.
- Bila anak demam tidak turun setelah diberi obat penurun panas dalam waktu 3
jam, segera dibawa ke dokter terdekat.
- Tidak panik jika anak kejang :
o Longgarkan pakaian dan jangan memasukan apa pun ke mulut pasien
o Miringkan kepala pasien
o Beri diazepam dimasukkan ke dalam anus
Dr. Yanthy Wijaya
RS dr. Achmad Diponegoro
Laporan Kasus Anak Laki-Laki Berusia 1 tahun dengan Kejang Demam
Sederhana, ISPA , dengan Status Gizi Baik

o Ukur suhu tubuh, catat lama dan bentuk kejang

o Tetap bersama anak selama kejang
o Jika kejang sudah berhenti jangan beri obat kejang lagi.
o Bawa ke rumah sakit jika 2 kali pemberian obat kejang tidak membuat
kejang berhenti atau jika kejang > 5 menit.
- Di rumah harus tersedia thermometer, obat penurun panas, obat kejang
- Memberitahu orang tua untuk menjaga kebersihan diri dan anak dengan
membuang tissue yang sudah dipakai untuk membuang ingus pada tempat
sampah.
- Mencuci tangan dengan sabun setelah membuang tissue yang sudah dipakai
oleh anak
- Makan yang cukup dan banyak makan buah buahan yang mengandung
vitamin c untuk membantu pemulihan daya tahan tubuh anak dan pilek.

Dr. Yanthy Wijaya

RS dr. Achmad Diponegoro