STATUS REFLEKSI KASUS PASIEN ANAK

A. DATA PASIEN
 Nama : An. AZK
 Tanggal Lahir : 4 Agustus 2015
 Usia : 9 bulan 3 hari
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan :-
 Alamat : Jotowang Bangunharjo, Sewon - Bantul
 No. RM : 02-03-90-43
 HRMS : Kamis, 12 Mei 2016 pukul 08.49 WIB
 Ruang perawatan : Galilea III Anak

B. ANAMNESIS ( Alloanamnesis dengan orang tua pasien pada hari Jumat 13/5/16)
1. Keluhan Utama
Demam dengan kejang
2. Riwayat Penyakit Sekarang
a. 3 Hari SMRS (10/5/16)
Pada hari selasa siang, 3 hari SMRS anak mengalami demam (37,5 °C). Demam
berkisar pada suhu 37,5 °C – 38 °C . Demam turun bila minum obat penurun
panas. Untuk keluhan lain seperti kejang, muntah, batuk, pilek, diare disangkal
oleh orang tua pasien. Untuk buang air kecil normal, tidak ada keluhan. Pada hari
rabu demam turun.
b. HMRS ( Kamis, 12/5/16)
 Pada hari kamis dini hari pukul 01.00 WIB orang tua mengatakan anak mendadak
panas tinggi, suhu tubuh mencapai 40 °C. saat itu orang tua segera memberikan
obat penurun panas namun panas tidak turun. Saat itu anak juga sempat muntah 1
kali, muntahan berupa susu. Untuk keluhan seperti kejang, batuk, pilek, diare
disangkal oleh orang tua pasien.
 Pada pukul 03.00 WIB dini hari anak mengalami kejang yang berlangsung selama
+ 10 menit. Gerakan kejang terjadi pada bagian wajah berupa mulut mengunyah,
bola mata melirik kearah kanan, pipi kanan dan kiri berkedut-kedut. Saat itu orang
tua langung membawa pasien ke RS NB. Di RS NB anak sempat kejang 1 kali
selama < 1 menit, kejang berupa gerakan bola mata melirik kea rah kanan. Tidak
ada penurunan kesadaran. Anak kemudian mendapatkan terapi untuk kejang dan

1
 setelah kejang teratasi anak kemudian dirujuk ke RSB dan tiba di IGD RSB pada
pukul 08.35 WIB. Di IGD RSB tidak terjadi kejang berulang.

Riwayat perjalanan penyakit

3. Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien memiliki riwayat kejang pada saat pasien berusia 2 bulan. Saat itu
pasien mengalami kejang pada satu sisi saja yaitu pada sisi sebelah kanan.
 pada usia 2 bulan, pasien mengalami perdarahan otak yang tidak diketahui
penyebabnya dan darah sempat disedot.
 Keluhan adanya penurunan kesadaran sebelumnya di sangkal oleh orang tua
pasien.
 Adanya trauma kepala disangkal oleh orang tua pasien.
 Waktu berusia < 2 bulan anak suka dipijat oleh dukun bayi.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

 Ayah kandung, paman, dan sepupu pasien memiliki riwayat step saat kecil.
 Nenek dari ibu pasien menderita asma
 Adanya Riwayat DM serta ISPA yang dialami oleh anggota keluarga atau
orang yang tinggal serumah dengan pasien di sangkal oleh orang tua pasien
 Adanya riwayat batuk-batuk yang lama di dalam keluarga yang serumah
dengan anak disangkal oleh orang tua pasien.
 Untuk riwayat atopi di dalam keluarga disangkal oleh orang tua pasien.

Genogram Keluarga Pasien Untuk Riwayat Penyakit Serupa :

2
5. Riwayat Penggunaan Obat
 Saat ini pasien menggunakan obat rutin untuk kejang yakni Fenitoin 46 mg
diminum 2 kali sehari dari RS S.
 Orang tua pasien memberikan obat penurun panas yakni paracetamol syrup
saat panas pada hari sebelum MRS.
 Di RS NB pasien mendapatkan terapi :
 O2 nasal kanul 1 liter/menit
 Infus KAEN 3A 20 tetes/menit mikro
 Diazepam 30 mg suppo (03.15 dan 03.30)
 Fenobarbital 90 mg  masuk 20 mg kejang berhenti (03.40)
 Dumin 125 mg suppo.

6. Riwayat Alergi
 Riwayat alergi terhadap jenis makanan dan obat-obatan tertentu disangkal oleh
orang tua pasien.

7. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan

a. Antenatal Care
Selama hamil, ibu rutin kontrol ke dokter, meminum tablet penambah besi, adanya
sesak (-), keputihan (-), tekanan darah tinggi (-), kaki bengkak (-), demam (-),
riwayat perdarahan jalan lahir (-).
b. Natal care
Usia kehamilan ibu pasien cukup bulan yakni 40 minggu, pasien lahir 1
minggu lebih awal dari HPL, pasien lahir secara spontan dibantu oleh
bidan.saat kelahiran tidak dilakukan tindakan khusus seperti di pacu, vakum,
ataupun forcep untuk membantu kelahiran pasien. Berat badan pasien saat
3
 lahir yakni 4000 gram dengan panjang badan 50 cm. Pasien lahir dalam kondisi
sehat, menangis spontan saat lahir, tidak sesak nafas dan tidak sianosis.

c. Post Natal Care

Pasien rutin kontrol ke Puskesmas maupun Rumah Sakit. Imunisasi dilakukan
di Rumah Sakit.
Kesimpulan Antenatal Care, Natal care, dan Post Natal Care  Baik.

8. Riwayat Pemberian Makanan

Usia Jenis Makanan

0 – 6 Bulan ASI + susu formula

6 – 9 Bulan ASI + susu formula + bubur lunak

Kesimpulan riwayat pemberian makan  kualitas dan kuantitas cukup.

9. Riwayat Perkembangan Motorik

Motorik Kasar  Mampu mengangkat kepala sendiri, tengkurap pada usia

4,5 bulan.
 Merangkak pada usia 7 bulan
 Saat ini pasien sudah mampu berdiri sendiri dengan
berpegangan benda disekitar.
Motorik halus  menengok ke kiri dan kanan pada usia 4,5 bulan.
 Mampu mengambil benda menggunakan tangan pada usia 6
bulan.
Bicara  Pasien saat ini sudah bisa tertawa, dan menoleh ke sumber
suara.
Sosial dan  Saat ini pasien sudah bisa tertawa, dan sudah mulai
kemandirian memasukkan makanan (biscuit) kedalam mulut.
Kesimpulan riwayat perkembangan :Normal.

10. Riwayat Imunisasi

Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien telah memperoleh imunisasi yang sesuai
dengan usianya saat ini yakni :
1) Hepatitis B : 3 kali  saat lahir, 2 bulan, 6 bulan

4
 2) BCG : 1 kali  1 bulan
3) Polio : 3 kali  2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
4) DPT : 3 kali  2 bulan, 4 bulan, 6 bulan
5) Campak : Belum dilakukan
Kesan Imunisasi  imunisasi belum lengkap.

C. PEMERIKSAAN FISIK ( 13/5/2016 di Bangsal G.3 RS Bethesda )

1. Keadaan Umum : baik, anak tampak tenang
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. GCS : 15 (E4V5M6)
4. Tanda Vital
 Nadi : 122 kali/menit
 Respirasi : 30 kali/menit
 Suhu : 37,7° C
5. Berat Badan : 9,3 kg
BB Ideal = { usia (bulan) + 9} : 2
= {9 bulan + 9 } : 2
= 9 kg
Pada bayi berusia 9 bulan BB idealnya adalah 9 kg. pada pasien anak ini berat
badannya adalah 9,3 kg. hal ini menunjukkan gizi anak cukup.
6. Panjang Badan : 70 cm
7. Status Generalis :
 Kepala : normocephali, ubun belum menutup sempurna, caput (-),
Hematoma (-)
 Mata : ( CA -/- ), SI -/-, Refleks Cahaya +/+, mata cekung (-)
 Mulut : mukosa bibir basah, sianosis (-)
 Hidung : Sekret (-), darah (-), deviasi septum (-)
 Telinga : Sekret (-), darah (-)
 Leher : kelenjar getah bening membesar (-),kelenjar tiroid
membesar (-), kaku kuduk (-)

 Thorax :

Depan Inspeksi :
- Pengembangan dinding dada simetris kanan dan kiri
- Retraksi dinding dada (-)
- Penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi :
- Ketinggalan gerak (-)
Perkusi
- Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi :
 vesikuler (+/+)
5
  Suara tambahan : rhonki (-), wheezing (-), grunting (-), krepitasi (-)
 Suara S1 dan S2 reguler, bising jantung (-)

Belakang Tidak tampak skoliosis

 Abdomen :

Inspeksi Dinding perut setinggi dinding dada, distensi (-),

massa (-)
Auskultasi Peristaltik usus (+) 10 kali/menit
Perkusi Timpani pada seluruh region abdomen
Palpasi Supel, turgor kulit elastis, hepar tidak teraba , limpa
tidak terba

 Ekstremitas : oedem (-), akral hangat, CRT < 2 detik, , nadi teraba kuat dan regular
 Genitalia : tidak dilakukan

STATUS NEUROLOGIS
a. Bentuk Kepala : normocephali
b. Leher
Pergerakan : normal
Nyeri : tidak dilakukan
Kaku kuduk :-
Brudzinski I :-
Brudzinski II : -
Brudzinski III : tidak dilakukan
Brudzinski IV : Tidak dilakukan
Laseg sign :-
Kernig sign : tidak dilakukan

A. Pemeriksaan Nervus Kranialis

1. N. Olfaktorius

Kanan Kiri

Subjektif Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Objektif (dengan bahan) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6
2. N. Opticus

Kanan Kiri

Subjektif Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Obyektif (dengan badan) Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lapangan pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Fundus Oculi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

3. N. Oculomotorius

Kanan Kiri

Sela mata Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ptosis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pergerakan bulbus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Strabismus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nistagmus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Eksoftalmus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Bentuk pupil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ukuran pupil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks cahaya Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks konversi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks konsensuil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diplopia Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4. N. Throclearis

Kanan Kiri

Pergerakan mata oblique Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7
 Sikap bulbus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diplopia Tidak dilakukan Tidak dilakukan

5. N. Trigeminus

Kanan Kiri

Membuka mulut Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Mengunyah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Menggigit Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas muka Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6. N. Abduscent

Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sikap bulbus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diplopia Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7. N. Fascialis

Kanan Kiri

Mengerutkan dahi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Menutup mata Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Memperlihatkan gigi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Bersiul Tidak dilakukan Tidak dilakukan

8. N. Vestibulokoklearis

Kanan Kiri

Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan

8
 Suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. N. Glossofaringeus

Kanan Kiri

Pengecapan lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Faring Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10. N. Vagus

Arcus faring Tidak dilakukan

Bicara Tidak dilakukan

Menelan Tidak dilakukan

Nadi Tidak dilakukan

11. N. Accessorius

Kanan Kiri

Mengangkat bahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Memalingkan wajah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

12. N. Hypoglosus

Kanan Kiri

Pergerakan lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tremor lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Artikulasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9
B. Badan dan Anggota Gerak

Refleks Kanan Kiri

Refleks kulit perut atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit perut Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks cremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Kanan Kiri

Sensibilitas taktil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Perasaan nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Perasaan thermal Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Perasaan lokalis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

C. Anggota gerak atas (lengan)

Motorik Kanan Kiri

Pergerakkan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lateralisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kekuatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tonus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas taktil Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Perasaan nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Perasaan thermal Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Perasaan lokalis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks Kanan Kiri

10
 Bisep + +

Trisep + +

Radius Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ulna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Mayer Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Hofman - tromner - -

D. Anggota gerak bawah (tungkai)

Motorik Kanan Kiri

Pergerakkan Normal Normal

Kekuatan 5 5

Tonus Normal Normal

Sensibilitas taktil tidak dilakukan tidak dilakukan

Perasaan nyeri tidak dilakukan tidak dilakukan

Perasaan thermal Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Perasaan lokalis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks Kanan Kiri

Patella normorefleks normorefleks

Achiles Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Babinski - -

Chaddok - -

Rossolimo Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Mendel backthrew Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Schaefer Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Oppenheim Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Klonus paha Tidak dilakukan Tidak dilakukan

11
 Klonus kaki - -

Laseque - -

Patrick - -

Kontra patrick Tidak dilakukan Tidak dilakukan

E. Tes Koordinasi
Cara berjalan : tidak dilakukan
Romberg test : tidak dilakukan
Ataxia : tidak dilakukan
Disdiadokokinesis : tidak dilakukan
Finger to finger test : tidak dilakukan

F. Gerakan abnormal
Tremor :-

G. Alat Vegetatif
Miksi : tidak ada gangguan BAK, BAK lancar dan saat BAK anak tidak
menangis yang artinya tidak nyeri serta BAK tidak ada darahnya.
Defekasi : tidak ada gangguan dalam BAB, tidak ada konstipasi
ataupun diare.

Assessment Awal :
 Diagnosis Sementara
- Kejang demam kompleks
- Febris hari ke 2-3 suspek DF/DHF
- Gangguan elektrolit
- Hipoglikemia
 Planning :
 Pemeriksaan Darah Lengkap
 Pemeriksaan Glukosa Darah Sesaat
 Pemeriksaan Kadar Elektrolit (Natrium, Kalium, dan kalsium)
 Pemeriksaan ADV IgG dan IgM

 Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan Lab tanggal 12/5/2016 di IGD RSB

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Glukosa darah sewaktu 103,2 mg/dL 70 – 140

Natrium 137,2 mmol/L 136 - 146

12
 Kalium 4,70 mmol/L 3,5 – 5,1

Pemeriksaan Lab tanggal 14/5/2016 di Bangsal G3 RSB

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 10,6 gr/dl 10. 4 – 15. 6

Lekosit 8,70ribu/mmk 6,0 – 18,0

Hitung jenis

Eosinofil 0,1 % L 1.0 – 5.0

Basofil 0,1 % 0.0 – 1.0

Segmen neutrofil 7,7 % L 30.0 – 40.0

Limfosit 88,0 % H 37.0 – 73.0

Monosit 4,1 % 1.0 – 11.0

Hematokrit 34,1 % 34.0 – 48.0

Eritrosit 5,04 juta/mmk 3.40 – 5.20

RDW 14,0 % 11.50 – 14.50

MCV 67,7 f L 76.00 – 92. 00

MCH 21,0 pg L 23.00 – 36.00

MCHC 31,1 g/dl L 32.00 – 36.00

Trombosit 171 ribu/mmk 150 – 450

MPV 11,3 Fl H 7.20 – 11.10

PDW 17,6 fL H 9.0 – 13.0

Anti Dengue IgG Negatif Negatif

Anti Dengue IgM Negatif Negatif

 DIAGNOSA KERJA
 Kejang demam kompleks

13
 TATALAKSANA DAN PLANNING
1. Pada saat terjadi kejang, terapi sesuai dengan alur penatalaksanaan kejang demam pada
anak yakni :

2. Diberikan oksigen nasal kanul 1 liter/menit

3. Diberikan maintenance cairan dengan menggunakan formula holliday-segar, yakni: BB <
10 kg diberikan 100 ml/kg/24jam karena BB anak adalah 9,3 kg maka kebutuhan cairan
dalam 24 jam yang dibutuhkan anak adalah 9,3 kg x 100 ml = 930 ml/24 jam. Tetesan
yang diperlukan yaitu 930 ml : 24 jam = 38,75 ml akan diberikan dalam 1 jam. Jika infus
set memakai infus mikro set maka tetesan tiap menit yakni (38,75 ml x 60 tetesan mikro) :
60 menit = 38,7 atau 39 tetes/menit cairan. Cairan yang digunakan adalah RL
4. Setelah kejang teratasi dilanjutkan pemberian Asam Valproat untuk terapi jangka panjang
3 x 45 mg ( dosis 15-40 mg/kgBB/hari 2-3 kali sehari)
5. Paracetamol 4 x 40 mg (Dosis 10-15 mg/kgbb/kali pemberian maksimal 2.6 g/hari, dapat
diulang tiap 4 jam).
6. Konsultasi dokter spesialis anak dan konsultasi tempat untuk rawat inap
7. Konsultasi dokter spesialis saraf untuk riwayat perdarahan kepala sebelumnya pada anak.

 EDUKASI
1. Memberikan edukasi kepada keluarga pasien mengenai penyakit kejang demam dan faktor
penyebab dari kejang demam.
2. Memberikan informasi kepada keluarga pasien mengenai jenis obat yang diberikan yakni
obat anti kejang dalam hal ini pemberian asam valproat untuk jangka panjang hal ini
dikarenakan kejang demam pada anak ini adalah kejang demam kompleks dan karena
kejang demam terjadi pada usia < 12 bulan. Karena pada pasien ini merupakan kejang
demam kompleks maka anak akan mendapatkan pengobatan rutin selama 1 tahun bebas
kejang dan obat akan dihentikan secara bertahap selama 1 -2 bulan. Bila kejang timbul

14
 lagi selama masa pengobatan tersebut maka pengobatan akan diulang dari awal dan dosis
obat akan dinaikkan dari dosis sebelumnya.
3. Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang dapat terjadi lagi dan bila kejang
kembali orang tua tahu bagaimana penanganan awal kejang sebelum tiba di fasilitas
kesehatan.
4. Memberikan informasi kepada keluarga pasien untuk kontrol rutin ke rumah sakit dan
pentingnya kepatuhan minum obat.
5. Memberikan informasi kepada keluarga pasien mengenai efek samping yang mungkin
terjadi dari penggunaan obat rutin anti kejang.

 PROGNOSIS
Umumnya prognosis pasien kejang demam adalah baik.

Follow Up I (Sabtu 14 Mei 2016)

S Demam sudah turun
O KU : Sedang Kesadaran : CM
T= 36,6 oC ; RR = 28 kali/menit ; HR = 126 kali/menit
Kepala : Conjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), Mata cekung (-)
Toraks : Dinding dada simetri, suara paru vesikuler +/+ dan jantung dalam batas
normal.
Abd : Distensi (-) Peristaltik (+), Nyeri tekan (-), Turgor baik.
Eks : Akral teraba hangat, CRT <2 detik, Nadi kuat dan regular.

A Kejang demam kompleks

P  Terapi diteruskan
 Cek ADV IgG dan IgM

Follow Up II (Minggu 15 Mei 2016)

S Sudah tidak demam, tidak ada keluhan
O KU : Sedang Kesadaran : CM
T= 36,5 oC ; RR = 26 kali/menit ; HR = 124 kali/menit
Kepala : Conjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-), Mata cekung (-)
Toraks : Dinding dada simetri, suara paru vesikuler +/+ dan jantung dalam batas
normal.
Abd : Distensi (-) Peristaltik (+), Nyeri tekan (-), Turgor baik.
Eks : Akral teraba hangat, CRT <2 detik, Nadi kuat dan regular.

A Kejang demam kompleks

15
P  Terapi diteruskan
 BLPL
 Kontrol sesuai jadwal poliklinik dokter

16