LAPORAN KASUS ANAK DENGAN SESAK NAPAS

Kelompok :
Trikaya Cuddhi 22010113130154
Dewi Sartika 22010113140155
Clarin Hayes 22010113130156
Lutfi Aulia Rahman 22010113130157
Delvi Wahyu Oktaviani U 22010113140158

PENGUJI
dr. Adhie Nur Radityo, Msi.Med, Sp.A

KEPANITERAAN JUNIOR KASUS NYATA

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP/RSUP DR. KARIADI
SEMARANG
2016
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus
Dipresentasikan: Jumat, 9 Desember 2016

Dosen Penguji, Residen Pembimbing

dr. Adhie Nur Radityo, MSi.Med, Sp.A dr. Ricky Wibisono

 LAPORAN KASUS

1. A. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. LW

Tanggal Lahir : 19 Juni 2014

Umur : 2 Tahun 5 Bulan 14 Hari

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pendidikan : Belum sekolah

Alamat : Kendayaan RT 02 RW 16, Weleri, Kendal

Jawa Tengah

Agama : Islam

Nomor CM : C512605

Tanggal Masuk : 1 Desember 2016

B. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : Ny. M

Umur : 30 Tahun 3 Bulan 20 Hari

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan :-

Agama : Islam

Alamat : Kendayaan RT 02 RW 16, Weleri, Kendal

Jawa Tengah
 Nama Ayah : Tn. AC

Umur : 43 Tahun 5 Bulan 17 Hari

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan :-

Agama : Islam

Alamat : Kendayaan RT 02 RW 16, Weleri, Kendal

Jawa Tengah

2. ANAMNESIS (Alloanamnesis)
A. DATA DASAR

Data didapat dari anamnesis terhadap orangtua pasien pada tanggal 5 Desember
dan 6 Desember 2016, pukul 16.00.

Keluhan Utama

Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 2 hari SMRS, anak mengalami batuk (+) terus-menerus,

dahak susah keluar, pilek (+), keluar acairan dari telinga (-), mimisan (-), dan gusi
berdarah (-). Anak kemudian dibawa ke IGD RSDK karena keluhan batuk dan sesak
napas. Anak diberi infus RL dan oksigen karena kadar oksigen di dalam darah anak
berkurang yaitu sebesar 86%. Anak belum bisa makan makanan padat karena belum
bisa mengunyah e.c, global development delay. Diare (-), BAK nyeri (-), BAB susah
(-). Anak mengalami FT< OT< TW, rutin di BKIA. Riwayat anak lahir spontan aterm
dengan berat badan lahir 3800 gram di bidan. Usia 3 hari, anak mengalami kejang (-).
Anak saat ini berusai 2,5 tahun belum bisa berdiri dan saat berbicara belum bisa
merangkai kata.

Anak kemudian mengalami diare disertai panas tinggi yaitu 38,1oC dan perut
kembung. DIsebutkan oleh ibunya bahwa suhu tubuh anak selalu sedikit di atas
normal yaitu 37.5oC sejak baru lahir. Tiga hari setelah anak lahir, anak mengalami
 kejang yang tidak disertai dengan demam yang langsung dibawa ke rumah sakit oleh
orangtua anak. Kejang tersbeut disertai dengan batuk.

Diare cair, berlendir, terdapat ampas, dan tidak terdapat darah. Anak
direncanakan untuk dialakukan sirkumsisi karena terdapat fimosis di penisnya,
kemudian direncanakan pula untuk dilakukan endoskopi melalui mulut untuk melihat
kondisi dalam saluran pencernaannya. Terhadap batuk, diberikan antibiotic ampicillin,
tetapi karena ditemukan antibiotic yang lebih sesuai dari hasil maka obat diganti
dengan ceftriaxone.

Saat ini suhu tubuh pasien stabil dan batuk-batuk pasien sudah (-). Dilakukan
pemeriksaan fisik dengan reflex patella (+), babinsky (-), LK 47.5cm, panjang badan
91 cmdenyut nadi 160 kali/menit

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit yang lalu Keterangan

Diare +
Kejang Saat berusia 3 hari.

Riwayat atopi?

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat atopi atau alergi keluarga?

Riwayat anggota keluarga dengan keterlambatan perkembangan?
Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit seperti ini
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat kejang demam

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai teknisi keliling dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Pasien
tinggal bersama ayah dan ibu. Tante dan nenek Rumah tinggal tidak berada di dekat
pabrik, dan jauh dari jalan raya. Keluarga pasien tidak memelihara hewan. Pasien
merupakan anak pertama. Biaya kesehatan ditanggung oleh JKN NON PBI, dan saat
ini dirawat di bangsal anak kelas 3 (C1L1).
Kesan : status ekonomi cukup

B. DATA KHUSUS
Riwayat Perinatal
Riwayat Prenatal : Pasien lahir dari Ibu G1P0A0. Ibu pasien rutin
melakukan antenatal care di dokter spesialis kandungan. Tidak ada riwayat
minum obat-obatan dan jamu. Sakit selama hamil disangkal. Lama kehamilan?
Usia ibu ketika hamil?
Riwayat Natal : Melahirkan spontan di bidan, melahirkan dalam kondisi
normal cukup bulan, tidak terdapat permasalahan dalam kelahiran pasien, lahir
langsung menangis, BBL normal (3800 gram).
Riwayat Postnatal : Sesak (-), kuning (-), biru (-), kejang (+) --> dirawat
di mana? Diagnosis apa?

Riwayat Makan dan Minum

Pasien mendapatkan ASI hingga berusia 4 bulan, karena produksi ASI ibu
yang kurang, pasien mendapatkan ASI dan susu formula. Sejak usia 13 bulan, pasien
hanya mengonsumsi susu formula sebanyak 15 botol per hari (120 cc / botol). Pasien
tidak mengonsumsi makanan karena memiliki riwayat muntah setelah makan sereal
saat usia 8 bulan dan sejak saat itu pasien menolak untuk mengonsumsi makanan.
Kesan : Pasien belum bisa makan dan hanya minum susu formula. Kuantitas minum
susu saat sakit berkurang.

Riwayat Imunisasi
Imunisasi Berapa Umur
kali
BCG 1x 1 bulan
Difteri 3x 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
Tetanus 3x 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
Pertusis 3x 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
Polio 4x 1 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
Hepatitis B 4x 0 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
Campak 1x 9 bulan
Parotitis -
Rubela -
Hemofilus Influenza Tipe B 3x 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan
 Tipus Abdominalis -
Cacar air -
Kesan : Imunisasi dasar lengkap, Imunisasi ulangan tidak dilakukan??
Pasien ini dilakukan imunisasi DPT dan polio ulang usia 18 bulan dan dilakukan imunisasi
campak ulang usia 2 tahun.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Pertumbuhan:
BB satu bulan yang lalu 13,3 kg, kemudian pada pengukuran terakhir saat
dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan BB 14 kg. TB pasien satu bulan yang
lalu 87 cm, TB pasien saat ini 91 cm. Lingkar lengan atas 15,2 cm, lingkar
kepala 47,5 cm.
Kesan pertumbuhan: N1/N2/T1/T2/T3?
Perkembangan:
Usia anak saat ini 2 tahun 5 bulan, anak bisa berbicara dengan perbendaharaan
kata sebanyak 1 kata, belum bisa merangkai kata menjadi kalimat,
perkembangan ini tidak sesuai untuk anak normal dengan usia 29 bulan, pasien
sudah mulai bisa berjalan apabila ada sesuatu yg di pegang dan menyusun 2
balok setelah mendapaat fioterapi okupasi, pasien mengalami sedikit kesulitan
untuk menentukan arah sumber suara, kesulitan fokus saat melihat kearah atas.
Masukkan riwayat terapi perkembangannya.
Kesan : Perkembangan bahasa, motorik kasar, motorik halus dan sosialisasi
terlambat.

Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua

Ibu pasien menggunakan KB post melahirkan

3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5 Desember 2016 pukul 16.30 WIB di ruang
C1L1. Pasien merupakan anak laki-laki berusia 2 Tahun, 5 bulan, 18 Hari
Berat Badan (BB): 14 kg
Tinggi Badan (TB): 91 cm
a. Keadaan umum :
Tampak tidak sesak, kurang aktif, tampak lemas, ikterus (-), pucat (-), kesan
 gizi kurang.
Kesadaran : Compos mentis

b. Tanda vital :
Tekanan Darah : 100/90 mmHg

Heart rate : 140 x/menit

Saturasi oksigen : 99%

Napas : Frekuensi 30x / menit, reguler, kedalaman cukup
Suhu : 37,1C axilla

Nyeri : Skala wajah Wong Baker 0

Keadaan Tubuh
Kulit : sawo matang, tidak pucat, tidak tampak pioderma.
Kepala : lingkar kepala 47,5 cm, kesan mesosefal.
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata : tidak ada edema palpebra, konjungtiva palpebra tidak
anemis, sklera tidak ikterik, mata cowong (-).
Pupil : isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya direct dan
indirect normal
Telinga : tidak didapatkan discharge, tragus tidak nyeri tekan,
refleks cahaya membran timpani positif, tidak
ditemukan perforasi, tidak ditemukan adanya bulging.
Hidung : napas cuping (-),discharge (-)
Mulut
Bibir : tidak kering, tidak pucat, tidak sianosis
Mukosa : tidak kering, tidak pucat, tidak tampak stomatitis
Lidah : tidak ada atrofi papil
Tenggorok : tonsil: T2-T2 hiperemis, tidak tampak detritus,
kripte tidak melebar, uvula di tengah
Faring : mukosa tidak hiperemis
Gigi geligi : dalam batas normal
Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe regio
colli, kaku kuduk (-)
Aksila : tidak ada pembesaran kelenjar limfe aksila
Dada : bentuk dada pectus carinatus, simetris statis dinamis,
tidak
tampak iga gambang, retraksi epigastrial (+)
Paru
Inspeksi : simetris statis dinamis, tidak ada retraksi
Palpasi : stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar: vesikuler normal ; Hantaran (+/+),ronkhi
(-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di linea medioclavicularis sinistra
SIC IV, tidak ada kuat angkat, tidak melebar
Perkusi : Batas kanan : sela iga IV garis parasternal kanan
Batas kiri : sela iga IV garis midclavicula kiri
Batas atas : sela iga II garis parasternal kiri
Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, tidak ada bising, tidak \
ada gallop
Abdomen
Inspeksi : datar, spider nevi (-), caput medusae (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, turgor kulit normal, tidak teraba massa,
ballotemen ginjal normal, tidak didapatkan nyeri tekan,
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Perkusi : timpani, pekak sisi normal, tidak ada pekak alih
Inguinal : tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfe inguinal
Genital : laki-laki, orificium uretra eksterna tidak hiperemis,
fimosis (+)

Anggota gerak superior inferior

Gerakan simetris
Kekuatan sulit dinilai sulit dinilai
Tonus spastik spastik
Trofi eutrofi/ eutrofi eutrofi/ eutrofi
Klonus -/-
Refleks Fisiologis + normal/ + normal + normal/ + normal
Refleks Patologis -/- -/-
Sensibilitas sulit dinilai sulit dinilai
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Pucat -/- -/-
Palmar eritema -/-

Pemeriksaan N.craniales
N. I : Sulit dinilai.
N.II, III : Refleks cahaya normal.
N.III, IV, VI : Gerak bola mata normal.
N.V, VII : Refleks kornea normal.
N.VIII : Respon pendengaran normal.
N.IX, X : Refleks menelan normal.
N. XI : Menoleh normal.
N.XII : Deviasi lidah tidak ada.

Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 14 kg
Tinggi badan : 87 cm
Berat badan ideal : 14,5 kg
WAZ : -1,43
HAZ : -0,33
WHZ : 1,86
IMT : 18,3 kg/m2 .
LiLA : 15,2 cm.
Head circumference : 47,5 cm, Z score = .
Status gizi : gizi kurang.
Kesan : Gizi kurang, perawakan normal
 Kebutuhan 24 jam
Cairan Kalori Protein
Kebutuhan 24 jam 1150 mL 1305 kkal 17.8 gram
Infus D5 NS 240 mL 40.8 kkal 0 gram
8 x 150 mL 1200 mL 1200 kkal 43.5 gram
Pediasure
Total 1440 mL 1240.8 kkal 43.5 gram
Persentase 125% 95% 244%

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hematologi tanggal 01 Desember 2016

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 9,3 g/Dl 11,00 13,00
Hematokrit 30,3 % 36 44
Eritrosit 4,41 10^6/Ul 3 5,4
MCH 21,1 Pg 23,00 31,00
MCV 68,7 FL 77 101
MCHC 30,7 g/Dl 29,0 36,0
Leukosit 2 10^3/Ul 5,5 15,5
Hitung Jenis
Eosinofil 1 % 35
Basophil 0 % 02
Batang 2 % 25
Segmen 12 % 25 70
Limfosit 71 % 20 40
Monosit 10 % 49
Trombosit 634 10^3/Ul 150-400
RDW 17,7 % 11,6 14,8
MPV - FL 4,0 -11,0

Kesan :

Eritrosit: Anisositosis ringan ( Normositik, mikrositik)

Trombosit: Estimasi jumlah meningkat ( Trombositopeni)

 Leukosit: Estimasi jumlah menurun ( Limfositosis)

Pemeriksaan Kimia Klinik 02 Desember 2016

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Glukosa Sewaktu 105 mg/Dl 80 160
Ureum 8 mg/dl 15 39
Kreatinin 0,32 mg/dl 0,60 1,30
Elektrolit
Natrium 136 mmol/L 136 145
Kalium 3,1 mmol/L 3,5 5,1
Chlorida 104 mmol/L 98 107

Kesan : Penurunan hasil Ureum dan Kreatinin

Pemeriksaan Radiologi 02 Desember 2016

COR :
- CTR = 48%
- Bentuk dan letak jantung normal Retrosternal dan retrocardiac space tak
menyempit.
PULMO :
- Corakan vaskuler tampak meningkat
- Tampak bercak pada perihiler kanan kiri dan parakardial kanan
- Tampak penebalan hilus kanan dan kiri
- Tak tampak pelebaran mediastinum
Hemidiagfragma kanan setinggi Costa 9 10 posterior
Sinus costofrenicus kanan kiri lancip
KESAN:
Cor tak membesar
Gambaran bronkopneumonia
Penebalan hilus kanan kiri curiga gambaran limfadenopati.

Pemeriksaan Sputum (ET) 03 Desember 2016

a. Pewarnaan BTA
BTA (-) / Negatif
Leukosit >25 / LPK
 b. Pewarnaan Gram
Diplococcus Gram (+) (+) / Positif
Kuman Bentuk Batang (+) / Positif
Gram (-)
c. Pewarnaan Jamur
Yeast Cell (+) / Positif
Pseudohifa (+)/Positif

Pemeriksaan Urine Rutin 03 Desember 2016

Makroskopis
Warna : Kuning
Kejernihan : Jernih
Mikroskopis
Berat jenis 1,005 1,003-1,025
pH 7 4,8 7,4
Protein Negatif mg/dl Negatif
Reduksi Negatif mg/dl Negatif
Urobilinogen Negatif mg/dl Negatif
Bilirubin Negatif mg/dl Negatif
Aseton Negatif mg/dl Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Sedimen
Epitel 7,7 /ul 0,0 - 40
Epitel tubulus 6,5 /ul 0,0 6
Lekosit 2,1 /ul 0,0 20
Eritrosit 4,7 /ul 0,0 25
Kristal 0,1 /ul 0,0 10
Sil.patologi 0,12 /ul 0,0 0,5
Sil. Hialin 0,12 /ul 0,0 1,20
Yeast cell 0,00 /ul 0,0 25
Bakteri 293,8 /ul 0,0 100
Sperma 0,0 /ul 0,0 3
Kepekatan 9,1 ms/cm 3 - 27
 Pemeriksaan Imunoserologi 03 Desember 2016
Anti Toxoplasma IgG 0 IU/ml negatif

Anti Toxoplasma IgM 0,02 IU/ml negative

Procalsitonin 0,1 ng/ml resiko sepsis

Anti CMV IgG 73 IU/ml positif

Anti CMV IgM 0,10 IU/ ml negative

5. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal N Masalah Pasif Tanggal

o
1 Sesak napas 01/12/2016

2 Batuk 01/12/2016

3 Demam 01/12/2016

4 Diare 06/12/2016
Gangguan
perkembangan
Anemia
CMV IgG (+)
Bakteri feses 293.8
Ptosis
Gerakan bola mata
abnormal OD

1 ASSESMENT
1) Bronkopneumonia
2) Diare cair akut tanpa tanda dehidrasi
3) Gangguan perkembangan global
4) Anemia mikrositik hipokromik dd/ defisiensi besi, thalassemia
5) Ptosis
6) Gerakan bola mata abnormal
7) Suspek infeksi CMV kongenital

2 RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Bronkopneumonia
 Initial plan
Dx : Foto thorax, kultur sputum
Rx :
Oksigen nasal 2L / menit
Infus D5 NS 5 tpm
Injeksi ceftriaxon 1gram / 24 jam
Parasetamol 150 mg / 4-6 jam peroral

Mx :
Keadaan umum, tanda vital (laju pernapasan, suhu, nadi)
Distres respirasi, saturasi oksigen tiap 4 jam
Ex :
Menjelaskan mengenai gejala penyakit anak dan komplikasi.
Menjelaskan bahwa prognosis anak baik jika pengobatan terus
dilanjutkan dan dikontrol secara teratur.

2. Diare tanpa dehidrasi

Initial plan
Dx :-
Rx :
Infus RL 8 tpm
100-200 mL oralit tiap BAB
Zinc 20 mg / 24 jam selama 10 hari
Mx :
Keadaan umum, tanda dehidrasi, frekuensi BAB, konsistensi feses
Ex :
Menjelaskan mengenai gejala penyakit anak dan komplikasi.
Menasihati ibu untuk menjaga asupan cairan anak.
Mengajarkan kepada ibu untuk segera menghubungi petugas
kesehatan bila anak memiliki gejala berak cair lebih sering,
muntah, sangat haus, makan dan minum sangat sedikit, timbul
demam, berak berdarah, tidak membaik dalam 3 hari.

3. Gangguan perkembangan
Initial plan
Dx : KPSP, Denver II, BERA
Rx : Fisioterapi, okupasi terapi, terapi wicara
Mx : Perkembangan motorik kasar, motorik halus adaptif, bahasa,
dan personal sosial
Ex :
Menjelaskan mengenai gejala penyakit anak dan komplikasi.
Mengajarkan kepada orang tua untuk selalu memberikan stimulasi
perkembangan pada anak lebih sering, apabila mungkin setiap saat.
Mengajarkan kepada orang tua cara melakukan stimulasi
intervensi.

4. Fimosis
Initial plan
Dx :-
Rx : Konservatif dan tunda sirkumsisi
Mx : Produksi urin
Ex :
Menjelaskan mengenai gejala penyakit anak dan komplikasi.
Mengajarkan kepada orang tua untuk menjaga kebersihan penis
anak terutama setelah BAK.
Memberikan edukasi kepada orang tua agar tidak melakukan
retraksi preputium secara paksa karena dapat menimbulkan luka.