Nama pemeriksa: Brilianty Resta Pratiwi Hariono

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. W Tanggal Periksa : 17 Desember 2019

Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 70 tahun
Pekerjaan :-
DATA BASE CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING
CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Px. An. Ny. W Perempuan
Perempuan 70 Tahun
70 Tahun
- Nausea + 1. Nausea et Gastritis 1. Endoskopi Tx. H2 Blocker Tanda- tanda vital - Menjelaskan
Anamnesis - Vomitting + causa Dd : -Ranitidine 500mg GCS kepada keluarga
Pusing dan mual - Prolong Gastritis 1. GERD IV Keluhan pasien pasien mengenai
muntah tidak mau Fasting + 2. Gastric Frekuensi Mual penyakit pasien
makan - Immobilisasi ulcer Tx. PPI dan muntah
- Penggunaan 3. Peptic ulcer - Omeprazole IV - Menjelaskan
RPS: diapers + 40mg kepada keluarka
1. Pasien mengeluh - Riwayat mengenai
mengalami sakit gastritis + Tx. Anti Emetik pertolongan
kepala sejak 4 - Nyeri uluh - Ondansetron 8mg pertama yang bisa
hari yag lalu, hati + IV dilakukan saat
sakit kepala - Keton urin +
seperti cekot- - Ureum + - Menjelaskan
cekot dan sakit kepada keluarga
kepala terus- pasien bahwa
terusan dirasakan penyakit pasien
tanpa ada periode - Nausea + 2. Nausea et ISK 1. UL Tx. Antibiotik TTV cukup serius
hilang timbul. - Vomitting + causa Dd: 2. DL - Azitromycin Keluhan pasien sehingga perlu
2. Pasien juga - Penggunaan Suspect 1. Pielonefriti 3. Endoskopi Perbaikan dan diawasi dengan
mengeluhkan diapers + ISK s perburukan ketat oleh tenaga
tidak mau makan. - Hipertermia keadaan medis, sehingga
Pasien selalu 37 C pasien perlu
mengalami mual - Leukosit dirawat beberapa
setiap kali disuapi predominan hari di rumah sakit
makan berupa neutrophil sampai hasil
nasi ataupun pemeriksaan dan
 bubur, sehingga laboratorium
makanan yang - Cephalgia + 1. Hipertensi - ECG Airway Breathing - Vital sign menunjukkan hasil
disuapkan selalu - Nausea + stage 2 Hipertensi - Echocardiogr - Terapi O2 1-2 Suhu tubuh yang signifikan
dimuntahkan - Vomitting + stage 2 aphy lpm dengan Tekanan darah untuk rawat jalan
kembali oleh - Hipertensi nasal kanul RR
pasien. stage 2 sampai SpO2 > HR - Edukasi kepada
Konsistensi dari (207/98) 94% keluarga pasien
muntah pasien Circulation : - Status neurologis untuk bersabar dan
adalah berbentuk - RL 500cc 7tpm - Periksa tanda- mendoakan yang
makanan yang dalam 24 jam tanda disfungsi terbaik untuk
sebelumnya - Perkusi 2. Hipertrofi organ target pasien.
disuapkan, terjadi kesan ventrikel Tx. Anti seperti otak,
terus-menerus jantung kiri Hipertensi : jantung, hepar
selama 4 hari. membesar. - Inj. Nicardipine dan ginjal
Namun, pasien - Gambran 500mg IV
mengatakan foto thotrax :
bahwa pasien Left
tidak mengalami Ventrikel
mual bila diberi Hypertophi
makan bubur
kacang hijau dan
minum air putih,
3. Akibat tidak mau
makan selama 4
hari, pasien
mengeluhkan
perut yang terasa
perih dan panas
yang tidak diobati
apa-apa oleh
pasien - Tidak BAB Konstipasi Tx. Pencahar TTV
4. Pasien juga selama 4 hari Dulcolax supp Perbaikan dan
mengeluh tidak Perbaiki ABC perburukan gejala
buang air besar Frekuensi BAB
selama 4 hari, Konsistensi BAB
dan tidak terasa
mules ingin
buang air besar,
 dan tidak diobati
oleh pasien.
Namun, pasien
menjelaskan
bahwa buang air
kecil masih tetap
rutin dan
menggunakan
diapers. -
5. Pasien
mengeluhkan
bahwa tubuhnya
merasa kelelahan
dan lemas sekali,
bahkan pasien
menjelaskan
bahwa ia tidak
kuat untuk
mengangkat -
tangan dan kaki
nya selama 4 hari
dan terus
menerus di
tempat tidur.
6. Pasien juga
mengeluhkan
bahwa ia tidak
bisa tidur dengan
nyenyak,
sehingga selalu
terbangun setiap
15 menit pada
saat malam
ataupun siang.
Sebelumnya
pernah diberikan
obat tidur oleh
dokter
 sebelumnya,
namun pasien
menjelaskan
bahwa ia tetap
tidak bisa tidur
walaupun sudah
mengkonsumsi
obat tidur.
7. Pasien juga
mengeluh bahwa
sejak 2 hari yang
lalu pasien
merasakan
badannya agak
meriang dan
sumer-sumer.
dengan suhu
tubuh yang tidak
semakin panas
yaitu statis pada
suhu 37 C,
namun juga tidak
turun. Pasien juga
tidak
mengkonsumsi
antipiretik.
8. Pasien
menyangkal
adanya riwayat
jatuh, sesak
napas, nyeri dada,
ngongsrong,
batuk, pilek, sakit
tenggorokan dan
nyeri pada saat
buang air kecil.
 RPD :
1. Pasien memiliki
riwayat darah
tinggi yang sudah
diderita sejak
beberapa tahun
yang lalu dan
sedang
mengkonsumsi
obat anti
hipertensi
golongan ACE
inhibitor yaitu
captopril.
2. Pasien
menjelaskan
bahwa tekanan
darah tertinggi
yang pernah
diukur adalah
dengan sistolik
200 yang kerap
terjadi bila pasien
tidak rutin
meminum obat
captopril, dan
tekanan terendah
dengan sistolik
120 bila rutin
mengkonsumsi
obat captopril.
3. Pasien
menyangkal
adanya riwayat
stroke, lumpuh
separuh badan,
nyeri dada,
serangan jantung,
 ataupun riwayat
sakit ginjal
sebelumnya.
4. Pasien
menjelaskan
bahwa sejak
muda, pasien
memiliki riwayat
sakit magh yang
sering terjadi
apabila pasien
makan dengan
tidak teratur,
sebelumnya
pasien mengobati
sendiri dengan
obat promaag.

RPK
1. Keluarga pasien
menyangkal
adanya riwayat
hipertensi dan
diabetes mellitus,
CVA, Penyakit
jantung, penyakit
ginjal pada
silsilah keluarga
pasien.

RP.Sos :
1. Keluarga pasien
menjelaskan
bahwa sebelum
terdeteksi
memiliki
penyakit
hipertensi, pasien
 seringkali makan
dengan tidak
terkontrol.
2. Pasien seperti
memiliki//
semangat hidup
yang menurun
Pasien kerap kali
mengeluhkan
kenapa hidupnya
seperti ini,
kenapa dia sakit
seperti ini, dan
terus menerus
mengeluhkan
kepada keluarga
tentang
penyakitnya.

Pemeriksaan Fisik :
KU : tampak lemas

Tanda-tanda vital :
Suhu : 37 C
Nadi : 100X/menit
RR : 20 X/ menit
Tensi : 207/ 98

Status Neurologis:
GCS :
- Eye: 4
- Verbal: 5
- Motorik: 6
Pemeriksaan
Meningeal :
- Meningeal sign : -
- Brudzinski 1 : -
- Brudzinzki 2 : -
- Brudzinski 3 : -
- Brudzinski 4 : -
- Kernig :-

Motorik :
Kekuatan otot
5|5
4|4
Sensorik :
Rangsang Raba :
normal
Rangsang Nyeri dan
suhu : normal
Rangsang Gerak dan
Posisi : normal

Reflek fisiologis :
+2 | +2
+2 | +2

Refleks Patologi :
Ekstremitas bawah:
Babinski : -
Chaddock : -

Ekstremitas atas
Hoffman : -
Thrommer : -

Nervus Cranialis
Nervus 3 :
- diameter pupil
sekitar 3mm dan
isokor,
- reflex pupil
langsung & tidak
langsung normal
 Nervus 7 :
- Mengangkat alis +/+
- Bibir mencucu +
- Membuka dan
menutup mata : +/+

Nervus 12 :
- Menjulurkan Lidah
kekiri dan kekanan
+/+

Kognitif:
- Atensi : baik
pasien dapat
mempertahankan
konsentrasi ketika
diajak bicara
- Memori : baik
Jangka pendek :
pasien mengingat
tadi pagi makan
apa
Jangka Panjang :
Pasien mengingat
dahulu
menyekolahkan
anaknya dimana.

- Orintasi: baik
- Waktu : pasien
mengerti
pagi,siang,malam
- Tempat :
Pasien mengerti
bahwa sekarang
berada di rumah
sakit
- Orang :
 Pasien mengenali
suaminya,
mengenali nama
anak-anak nya
- Fungsi Bahasa
:Afasia –

- Motorik :
Apraxia -

PEMERIKSAAN
FISIK
Kepala :
- Ikterik –
- Anemis –
- Edema palpebra -
- Pupil isokor –
- Rhinorea –
- Bibir tidak kering

Rongga Mulut:
- Hiperemi –
- Tonsil ¼ / ¼
- Atrofi papil lidah –
- Lidah kotor +

Leher :
- Pembesaran
kelenjar tiroid –
- Pembesaran KGB
cervical –
- Deviasi trakea : -

Thorax:
Pulmo
Inspeksi :
- Gerak dinding
dada : simetris
- Bentuk dada :
normal chest
- Usaha Napas
dengan retraksi : -
Perkusi : sonor
Auskultasi :
Suara normal :
- Vesikuler,
- Bronkovesikuler
- bronkial
Suara tambahan :
- Wheezing: -
- Ronkhi : -

Cor
Inspeksi : ictus cordis
tidak terlihat
Auskultasi :
- Suara normal :
S1,S2 single
- Suara tmbahan :
Murmur -, gallop –

Abdomen :
Inspeksi :
- Bentuk flat
- Ascites –
- Massa –
- Laserasi –
- Hernia -
Palpasi :

+ - -
+ - -
- - -

Perkusi : timpani
Auskultasi :
Bising usus (+) tidak
meningkat, tidak
menurun

Ekstremitas :
Akral Hangat
CRT <2 detik
Edema Ekstremitas
Atas : -
Bawah : -

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Darah lengkap :
Hb : 11,6
HCT 32,5 %
MCV : 79,3 fL
WBC : 7,96 X 10^3
Neut : 82,9 %
Limfosit : 11,6 %

Enzim hepar :
SGPT 24,0 uL
SGOT 34,0 uL

SE :
Natrium : 106,
(Rendah)
Kalium : 4,34
Kalsium : 77,5
(rendah)

Urin Lengkap :
Keton +
Foto thorax :
- Kesan membesar
pada jantung kiri
(Left Ventrikel
Hypertrophy)