Pembimbing : Dr. dr.

Gunawan Widodo Sp, PD, FINASIM

Oleh : Yusnia Wardani
Identitas Pasien
Nama
: Tn D
Umur
: 77 tahun
Jeniskelamin : Laki-laki
Pekerjaan
: Pensiunan PNS
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Tambak Madu 4/5
Summary of Data Base
Tn D, laki-laki, 77 tahun,
BB:65 kg
TB: 160 cm
KeluhanUtama: Diare
RPS:
- Pada hari sabtu (22-02-2014) pasien
jatuh hingga luka pada pelipis kiri.
Dibawa ke IGD, luka dijahit dan diberi
obat. Setelah minum obat, perut terasa
melilit dan diare.
- Diare cair sejak hari sabtu, 5x/hari,
warna kecoklatan, darah (-), lendir (-),
ampas (-), setiap kali BAB 2 gelas
aqua (480 ml). Diare seperti cucian
beras (-). Perut terasa melilit setiap kali
akan BAB.
- Badan lemas
- Mual (-), muntah (-)
- Nafsu makan menurun
- Demam kadang-kadang, naik turun,
menggigil (-).

No. Pasien
: 687224
Tanggal MRS :24 Februari 2014

Clue and Cue

Problem list

Laki-laki, 77 tahun
Diare [cair, ampas (-),
darah (-), lendir (-)]
Dispepsia
Fatigue
Riwayat minum obat
Darah Lengkap
Hb: 14,1 g/dl
Leukosit: 6.310/mm3
Hematokrit: 40,4 %
Trombosit:
177.000/mm3
Kalium : 3,1 mmol/l
Natrium: 129 mmol/l

- GEA

Laki-laki, 77 tahun
Fatigue
Oliguria
Merasa kehausan
Mata cowong
Turgor kulit menurun

- Dehidrasi
sedang

Initial
Diagnosis
- GEA et causa
obat
- GEA et causa
virus

- Dehidrasi
sedang

Diagnosis
- FL

Planning
Therapy
- Diet TKTP
rendah serat
1700 kal/hari
-Infus RL 21
tetes/menit
- Inj Ranitidin
2x 1 amp
- Biodiar 3xII
tab
- Paracetamol
3x500 tab prn

(mengikuti
terapi di atas)

Monitoring
- Keluhan
pasien
- Tanda vital
- BAB
- DL
- Elektrolit

- Keluhan
pasien
- Tanda vital
- Elektrolit
- Urin
tampung

Education
Menjelaskan
kepada
keluarga
tentang
diagnosis,
pemeriksaan
penunjang
yang akan
dilakukan,
terapi yang
diberikan,
komplikasi
dan prognosis
pasien.

- Pasien merasa kehausan.

- BAK warna kuning, sedikit, kira-kira
gelas aqua (120 ml) setiap BAK .
Nyeri saat BAK (-), darah (-).
- Pusing (-)
- Penurunan berat badan (-)
- Nafsu makan normal
RPD :
- HT disangkal
- DM disangkal
RPK : R.Sos:
- Merokok (-)
- Minum jamu (-)
- Minuman suplemen (extra
jos/kratingdaeng) (-)
- Alkohol (-)
-

Pemeriksaan fisisk
Keadaan Umum: lemah
Kesadaran/GCS: compos mentis/456
Vital sign:
TD
: 120/60 mmHg
Nadi : 92 x/menit
RR
: 24 x/menit
Tax
: 36,5 C

STATUS GENERALIS
Pemeriksaan Kepala-Wajah
- Kepala: normocephal,
- Mata: pupil bulat isokor, konjungtiva
anemis DS (-), sklera ikterik DS (-),
mata cowong (+),

TD : 120/60 mmHg
Nadi: 92 x/menit
Kalium : 3,1 mmol/l
Natrium: 129 mmol/l
Laki-laki, 77 tahun
Fatigue
Anoreksia
Oliguria
Creatinin Serum : 1,7
mg/dl
Kalium : 3,1 mmol/l
Natrium: 129 mmol/l

- Susp AKI

- Susp. AKI

Laki-laki, 77 tahun
Kalium : 3,1 mmol/l
Natrium: 129 mmol/l

- Hipokalemia
- Hiponatremia

- Hipokalemia
- Hiponatremia

Laki-laki, 77 tahun
- Poliuria (-)
- Penurunan berat
badan (-)
- Polifagia (-)
- GDA : 166 mg/dl

- Hiperglikemi

- Hiperglikemi

- Urin
tampung

- HBA1C
- GDP
- GD2JPP

- Pasang
kateter

- Keluhan
pasien
- Tanda vital
- BUN
- Serum
Creatinin

- KSR 2x1

- Elektrolit

- Modifikasi
life style

- Keluhan
pasien
- Tanda vital

- Pernapasan cuping hidung (-)

- Mulut: bibir sianosis (-), lidah kotor
(-), gusi berdarah (-)
Pemeriksaan Leher
- Deviasi trachea: (-)
- Pembesaran KGB: (-)
- Peningkatan JVP: (-)

Pemeriksaan Thoraks:
Pulmo
Inspeksi: Normochest simetris, gerak
nafas simetris, retraksi intercostae (-),
spider naevi (-)
Palpasi: Gerak dinding dada simetris,
fremitus D-S simetris,
Perkusi: Sonor
Auskultasi: Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh
-/-

Cor
- Inspeksi: Ictus Cordis tidak tampak,
- Palpasi: Ictus Cordis tak kuat angkat,
thrill (-)
- Perkusi: perkusi batas jantung kiri ICS
5 mid clavicular line sinistra, batas
jantung kanan ICS 4 parasternal line
dextra
- Auskultasi: S1S2 tunggal, reguler,
Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen
- Inspeksi: Cembung, caput medusae (-),
massa (-)
- Auskultasi: Bising usus (+) meningkat
- Perkusi: Timpani, shifting dulness (-),

undulasi (-)
- Palpasi: Supel, H/L tidak teraba, turgor
kulit menurun, nyeri tekan:
Ekstremitas
- Akral hangat +/+
+/+
- Edema -/-/- Eritema palmaris (-)
- CRT > 2 detik
Laboratorium 24-02-2014
Hematologi
Darah Lengkap
Hb
: 14,1 g/dl
Leukosit : 6.310/mm3
Hematokrit: 40,4 %
Trombosit : 177.000/mm3
Kimia Klinik
GDA : 166 mg/dl
Creatinin Serum : 1,7 mg/dl
Elektrolit
Kalium : 3,1 mmol/l
Natrium: 129 mmol/l
Chlorida: 93 mmol/l