Pembimbing :
dr. Ahmad Fariz Malvi Zam Zam Zein, Sp. PD, MM, FINASIM
Nama : Ny. S
Usia : 25 Tahun
Alamat : Ds. Blender, karangwareng
Pekerjaan : Wiraswasta
Gender : Perempuan
Status perkawinan: Belum Menikah
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 22 Februari 2021
Keluhan Utama
Bibir berdarah
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang perempuan datang ke Poli Penyakit Dalam RSUD Waled pada tanggal 22 februari
2021 untuk kontrol dengan keluhan bibir berdarah yang sudah membaik, tampak kehitaman dan
mengering. Pasien juga mengeluhkan nyeri dan gatal pada bagian bibir dan mulutnya. Keluhan ini
dirasakan pasien sejak 1 bulan SMRS. Satu minggu yang lalu, pasien sempat dirawat di rumah sakit
selama 5 hari dengan keluhan bibir dan hidung berdarah yang disertai dengan nyeri yang timbul
secara tiba-tiba. Selain itu, pada bagian mulut, pasien mengeluhkan adanya sariawan kecil yang tak
kunjung sembuh dan nyeri pada persendian sejak 1 bulan SMRS. Pasien juga mengeluhkan terdapat
ruam kemerahan pada bagian wajah yang memberat ketika terkena matahari. Pasien merasa lemas,
pusing, mual, penurunan nafsu makan, dan penurunan berat badan sejak 3 minggu SMRS. Keluhan
demam disangkal oleh pasien. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penyakit autoimun: (+)
Pasien satu tahun yang lalu mengeluhkan adanya ruam pada wajah yang berbentuk kupu-kupu, pada
tungkai berbentuk bulat. Ruam berwarna kemerahan, tebal dan berisisik. Selain itu pasien juga mengeluhkan
adanya nyeri pada persendian. kemudian pasien berobat ke dokter spesialis kulit dan kelamin dirumah sakit
gunung jati, lalu dokter mendiagnosis pasien dengan penyakit autoimun dan mendapatkan obat
metilprednisolon dan asam folat. dua minggu setelah berobat, pasien mengatakan keluhan berkurang.
Kemudian pasien rutin untuk berobat di rumah sakit gunung jati.
• Riwayat penyakit serupa : disangkal
• Riwayat atopi : disangkal
• Riwayat alergi obat : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat diabetes melitus : disangkal
• Riwayat penyakit ginjal : disangkal
• Riwayat asma : disangkal
• Riwayat tuberkulosis : disangkal
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
B. Thoraks - Pulmo
Inspeksi : Normochest, pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri tidak ada pernafasan yang tertinggal
Palpasi : fremitus taktil simetris kanan dan kiri normal, sela iga melebar (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), ekspansi
pernapasan simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru, batas paru hepar pada ics VII,
Auskultasi : Pulmo: (Vesikuler di seluruh lapang paru (+), Rhonki (-/-) Whezzing (-/-)
C. Thoraks - Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas Jantung kanan : ICS IV linea parasternalis dextra, Batas Jantung kiri : ICS III linea para sternalis
sinistra, Batas Apex ICS V linea mid clavicula sinistra;
Auskultasi : Jantung (S1= S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
D. Abdomen
• Inspeksi : Abdomen datar, asites (-), distensi abdomen (-), striae (-), spider nevi (-), jejas (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba, BalIotement (-/-) nyeri tekan CVA (-/-) shifting dullness (-)
E. Ekstremitas
• a/r cruris dextra et sinistra: Tampak makula hiperpigmentasi, berbentuk bulat, batas tegas, multiple, bilateral.
• a/r cruris sinistra: Tampak parut atrofik, berwarna kehitaman, berbentuk bulat batas tegas
• Oedem (-)
Pemeriksaan Fisik
Resume
● Seorang perempuan berusia 25 tahun, pekerjaan wiraswasta, beralamat di Ds. Blender, kec. Karangwareng,
datang kepoli penyakit dalam tanggal 22 februari 2021 untuk kontrol bibir berdarah yang sudah membaik,
tampak kehitaman dan mengering. Pasien juga mengeluhkan ruam pada wajah yang memberat Ketika terkena
matahari, lemas, pusing, mual, penurunan nfasu makan, penerunan berat badan, nyeri dan gatal pada bagian
bibir dan mulutnya. Keluhan ini dirasakan pasien sejak 1 bulan SMRS,
● satu tahun yang lalu mengeluhkan adanya ruam pada wajah yang berbentuk kupu-kupu, pada tungkai
berbentuk bulat. Ruam berwarna kemerahan, tebal dan berisisik. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya
nyeri pada persendian. kemudian pasien berobat ke dokter spesialis kulit dan kelamin dirumah sakit gunung
jati, lalu dokter mendiagnosis pasien dengan penyakit autoimun
● Pemeriksaan fisik pada Bibir: tampak krusta, berwarna kehitaman, berbentuk bulat, batas tegas, tidak ada
perdarahan aktif, Lidah: tampak ulkus, berwarna putih, berbentuk bulat, batas tegas, multipel Ekstremitas
a/r cruris dextra et sinistra: Tampak makula hiperpigmentasi, berbentuk bulat, batas tegas, multiple,
bilateral. a/r cruris sinistra: Tampak parut atrofik, berwarna kehitaman, berbentuk bulat batas tegas
Diagnosis Banding
• SLE
• Behçet's disease
• Sindroma Sjögren
• Undifferentiated connective tissue disease
• Vaskulitis
• Fibromialgia
• Herpes Simpleks
• Sindroma antibodi antifosfolipid (APS)
• Fibromialgia (ANA positif)
• Purpura trombositopenik idiopatik
• Lupus imbas obat
• Artritis reumatoid dini
Follow Up
Pemeriksaan, tanggal 10/2/21 Pemeriksaan, tanggal 11/2/21
S = Sariawan sejak 3 minggu yang lalu, nyeri (+,) sulit S = Nyeri saat membuka mulut, nyeri pada bibir
untuk makan, demam (-) O = TD 120/80 N 78x/m R 20x/m S 36,6C SpO2 98%
O = TD 110/60 N 98x/m R 20x/m S 36,8C SpO2 98% Mulut : terdapat krusta kehitaman pada bibir atas dan
Mulut : terdapat krusta kehitaman pada bibir atas dan bawah
bawah Ekstremitas : terdapat bercak hitam pada 1/3 distal tungkai
Ekstremitas : terdapat bercak hitam pada 1/3 distal bawah
tungkai bawah A = SLE
A = SLE P=
P= Futrolit/10jam
Futrolit/8jam Pantoprazole 1x1
Pantoprazole 1x1 Vit D 3 tab 3x400/ 1x1000
Vit D 3 tab 3x400/ 1x1000 Metilprednisolon 1x 62,5 (1/2 vial)
Metilprednisolon 1x 62,5 (1/2 vial) Kompres NaCl 0,9%/15 menit kemudia oleskan Kenalog
Kenalog oral oral base pagi 50—
Curcuma 3x1
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium, 10-02-2021, 09.54
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hb 10,1 P : 12-14 gr%, L: 14-18 gr%
Leukosit 3100 4400 – 11000 %
Trombosit 144.000 150.000 – 450.000 mm³
Hematokrit 31 P : 36-45%, L: 42-54%
Basofil 0 0–1%
Eosinofil 1 2–4%
Neutrofil Batang 0 2–4%
Neutrofil Segmen 77 50 – 70 %
Limfosit 15 25 – 40 %
Monosit 7 2–8%
Eritrosit 4,15 P : 4,5-5,1 mm³, L : 4,5 – 5,9 mm³
MCV 74,4 80,0 – 96,0 micro mm³
MCH 24,3 27,5 – 33,2 pg
MCHC 32,6 33,4 – 35,5 g/dl
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium, 10-02-2021, 09.54
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Kimia Klinik
Na 138,3 136-145 mg/dl
K 5,46 3,3-4,6 mg/dl
Cl 114,3 98-106 mg/dl
GDS Stick 1 72 80-135 mg/dl
SM 48 ++
SS-A Native 37 ++
Ro-52 Recombinant 29 ++
SS-B 2 0
SD-70 2 0
A-SD100 2 0
Jo-1 2 0
Centromere-B 0 0
PCNA 2 0
Pemeriksaan Penunjang
ANA PANEL TEST, 11-02-2021
Nucleosome 12 +
Histones 33 ++
Ribosomal Protein 42 ++
AMA-M2 2 0
DFS70 31 ++
Control 28 ++
Follow Up
Pemeriksaan tanggal 12/2/21 Pemeriksaan tanggal 13/2/21
S = Nyeri saat membuka mulut, nyeri pada bibir, mulut S = Nyeri saat membuka mulut, nyeri pada bibir, mulut
bengkak bengkak, nyeri lidah, lidah tampak bercak putih
O = TD 110/70 N 88x/m R 20x/m S 36,5C SpO2 97% O = TD 110/70 N 88x/m R 20x/m S 36,5C SpO2 97%
Mulut : terdapat krusta kehitaman pada bibir atas dan bawah Mulut : terdapat krusta kehitaman pada bibir atas dan bawah
Ekstremitas : terdapat bercak hitam pada 1/3 distal tungkai Ekstremitas : terdapat bercak hitam pada 1/3 distal tungkai
bawah bawah
A = SLE A = SLE + behcet disease
P = Futrolit/8jam P = Futrolit/8jam
Pantoprazole 1x1 Pantoprazole 1x1
Vit D 3 tab 3x400/ 1x1000 Vit D 1x1000 po
Metilprednisolon 1x 62,5 (1/2 vial) Metilprednisolon 32mg/24jam
Kompres NaCl 0,9%/15 menit kemudia oleskan Kenalog oral Kompres NaCl 0,9%/15 menit kemudia oleskan Kenalog oral
base pagi 50— base pagi 50—
Curcuma 3x1 Curcuma 3x1
D40% 2flaq + Novorapid 10iu iv D40% 2flaq + Novorapid 10unit
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium, 11-02-2021, 08.39
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Imunoserologi
HBsAg Non reactive Non reactive
HIV Non reactive < 1 Non reactive
> 1 reactive
Anti HCV Non reactive < 1 Non reactive
> 1 reactive
Intrepetasi:
• Irama: P diikuti QRS, lead II (+),
lead aVR (-) -> irama sinus, reguler
• Regularitas: jarak R-R reguler HR :
300/3 100x/menit
• Aksis: lead I defleksi (+), aVF
defleksi (+) -> normal
• PR interval: 0.04 x 5 = 0,20 detik ->
normal
• Gelombang P: lebar: 2 kotak kecil
(2x0,04) = 0.08 detik, tinggi: 1 kotak
kecil (1x0.1) = 0.1 mv -> normal
• Kompleks QRS: lebar 2 kotak kecil
(0,04x 2) 0.08 detik -> normal
Hasil : Sinus normal
Follow Up
Pemeriksaan tanggal 14/2/21 Pemeriksaan tanggal 15/2/21
S = Nyeri saat membuka mulut, nyeri pada bibir, mulut bengkak, S = nyeri pada bibir, sulit bicara
nyeri lidah, lidah tampak bercak putih O = TD 110/70 N 88x/m R 20x/m S 36,5C SpO2 97%
O = TD 110/70 N 88x/m R 20x/m S 36,5C SpO2 97% Mulut : terdapat krusta kehitaman pada bibir atas dan
Mulut : terdapat krusta kehitaman pada bibir atas dan bawah bawah
Ekstremitas : terdapat bercak hitam pada 1/3 distal tungkai Ekstremitas : terdapat bercak hitam pada 1/3 distal tungkai
bawah bawah
A = susp SLE + behcet disease + hyperkalemia + AKI A = susp SLE + hyperkalemia + bechet disease
P = Futrolit/8jam P = Futrolit/8jam
Pantoprazole 1x1 Pantoprazole 1x1
Vit D 1x1000 po Vit D 1x1000 po
Metilprednisolon 32mg/24jam Metilprednisolon 162mg 1-1-0
Kompres NaCl 0,9%/15 menit kemudia oleskan Kenalog oral Kompres NaCl 0,9%/15 menit kemudia oleskan Kenalog
base pagi 50— oral base pagi 50—
Curcuma 3x1 Curcuma 3x1
D40% 2flaq + Novorapid 10unit D40% 2flaq + Novorapid 10unit
Kalitake 2x1 Kalitake 2x1
Omz 1x1
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium, 14-02-2021, 07.36
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Hb 9,0 P : 12-14 gr%, L: 14-18 gr%
Leukosit 3700 4400 – 11000 %
Trombosit 289.000 150.000 – 450.000 mm³
Hematokrit 27 P : 36-45%, L: 42-54%
Basofil 0 0–1%
Eosinofil 1 2–4%
Neutrofil Batang 0 2–4%
Neutrofil Segmen 47 50 – 70 %
Limfosit 39 25 – 40 %
Monosit 14 2–8%
Eritrosit 3,19 P : 4,5-5,1 mm³, L : 4,5 – 5,9 mm³
MCV 85,6 80,0 – 96,0 micro mm³
MCH 27,9 27,5 – 33,2 pg
MCHC 32,6 33,4 – 35,5 g/dl
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium, 14-02-2021, 07.36
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Kimia Klinik
Na 144,1 136-145 mg/dl
K 5,02 3,3-4,6 mg/dl
Cl 114,9 98-106 mg/dl
Hiperkalemia
Sumariyono S, et al. Rekomendasi Perhimpunan Rheumatologi Indonesia Untuk Diagnosis dan Pengelolaan Lupus
Eritematosus Sistemik. Jakarta: Perhimpunan Rheumatologi Indonesia. 2019.
Epidemiologi Lupus
Insidensi global 1-15 per 100.000 orang/tahun
Prevalensi global 15-150 per 100.000
SLE sudah dilaporkan di seluruh negara
Wanita : Pria = 2-15:1
Insidensi SLE pada anak < dewasa -> <1:100.000 populasi di America dan
Europe
Prevalensi SLE pada anak 6,3 per 100.000 populasi di China
Sering memiliki korelasi dengan penyakit autoimun lainnya
SLE pada wanita biasanya muncul pada usia sekitar 15-20 tahun
Arnaud et al. Advanced Handbook of systemic lupus erythematous/ Springer international publishing. 2018. page 5.
Faktor Resiko
Bertsias et al, EULAR textboom on rheumatic diseases, Geneva, Switzerland: European League Against Rheumatism. 2012: 476-505
ETIOLOGI
Faktor Genetik :
Saudara kandung = 30x lebih mudah untuk berkembang menjadi SLE
STAT4, faktor resiko genetic pada RA dan SLE yang berkaitan dengan SLE berat
Efek Epigenetik
DNA-methylation dan post-translational modification of histone, yang dimodifikasi
oleh lingkungan -> paparan polutan
Faktor Lingkungan
Sinar UV
Obat-obatan
Infeksi virus atau bakteri -> Epstein-Barr Virus
Faktor Hormonal
Estrogen atau prolactin
Bertsias et al, EULAR textboom on rheumatic diseases, Geneva, Switzerland: European League Against Rheumatism. 2012: 476-505
Patogenesis
https://renalmed.co.uk/database/lupus-nephritis#
Patogenesis
Arnaud et al. Advanced Handbook of systemic lupus erythematous/ Springer international publishing. 2018. page 72-75.
2. Pemeriksaan Penunjang
Arnaud et al. Advanced Handbook of systemic lupus erythematous/ Springer international publishing. 2018. page 72-75.
Kriteria Diagnostik
ACR 1997
4 dari 11 kriteria
SLICC 2012
2 dari 17 kriteria, minimal 1 kriteria klinis dan 1 kriteria imunologi
EULAR/ACR 2019
Skor ≥ 10, minimal 1 kriteria klinis
Sumariyono S, et al. Rekomendasi Perhimpunan Rheumatologi Indonesia Untuk Diagnosis dan Pengelolaan Lupus Eritematosus Sistemik. Jakarta: Perhimpunan
Rheumatologi Indonesia. 2019.
ACR 1997
SLICC 2012
EULAR/ACR 2019
GRADING SLE
Sumariyono S, et al. Rekomendasi Perhimpunan Rheumatologi Indonesia Untuk Diagnosis dan Pengelolaan Lupus Eritematosus Sistemik. Jakarta: Perhimpunan
Rheumatologi Indonesia. 2019.
SLEDAI SCORE
Tatalaksana SLE
Sumariyono S, et al. Rekomendasi Perhimpunan Rheumatologi Indonesia Untuk Diagnosis dan Pengelolaan Lupus Eritematosus
Sistemik. Jakarta: Perhimpunan Rheumatologi Indonesia. 2019.
Tatalaksana SLE
Sumariyono S, et al. Rekomendasi Perhimpunan Rheumatologi Indonesia Untuk Diagnosis dan Pengelolaan Lupus Eritematosus
Sistemik. Jakarta: Perhimpunan Rheumatologi Indonesia. 2019.
• Pemberian Kortikosteroid
– Dosis rendah sampai sedang digunakan pada lupus
yang relatif tenang.
– Dosis sedang sampai tinggi berguna untuk lupus yang aktif.
– Dosis sangat tinggi dan terapi pulse diberikan untuk krisis
akut yang berat seperti pada vaskulitis luas, nephritis lupus,
lupus cerebral.
Sumariyono S, et al. Rekomendasi Perhimpunan Rheumatologi Indonesia Untuk Diagnosis dan Pengelolaan Lupus Eritematosus
Sistemik. Jakarta: Perhimpunan Rheumatologi Indonesia. 2019.
TERIMAKASIH