PROTOKOL WAWANCARA

Disusun oleh
Dela Destiani Aji
119810013

Pembimbing :
dr. Sri Woroasih,Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI CIREBON
RSJD AMINO GONDOHUTOMO
PROVINSI JAWA TENGAH
2020
Ilustrasi Kasus:

Seorang perempuan berumur 37 tahun diantar oleh keluarganya ke IGD rumah sakit
karena berusaha menusuk perut ibunya dengan pisau. Pasien dibawa dalam kondisi sadar,
memakai baju yang tampak lusuh, penampilan tidak rapi, dan bau badan kurang sedap. Menurut
ibu pasien, sudah satu bulan ini pasien mengalami perubahan perilaku. Pasien tidak mau
berangkat bekerja sebagai pegawai toko. Pasien meyakini bahwa teman-temannya berniat jahat
kepadanya dan sering membicarakan hal-hal buruk tentangnya. Ia juga yakin bahwa majikannya
ingin menjadikannya istri kedua. Selama berada di rumah, pasien lebih banyak menyendiri di
kamarnya. Ibu pasien sering mendengar pasien berbicara, tertawa, dan menangis sendiri.
Menurut ibunya, pasien sering mengatakan, “mati, mati, mati”. Pasien tidak bisa tidur saat
malam hari, mondar mandir dan sering keluar rumah tanpa pamit. Menurut pasien, ada suara-
suara tanpa wujud yang menyuruhnya untuk keluar dari rumah dan membunuh orang di
sekitarnya. Pasien harus dibujuk untuk makan dan mandi.

Selama proses wawancara di IGD, pasien banyak bergerak dan sering tampak berbicara
sendiri. Pasien tampak kesal dan bicara dengan nada tinggi dan suara yang keras. Pasien
beberapa kali melontarkan kata-kata kasar dan meludah ke arah pemeriksa. Perhatian pasien
mudah teralih selama wawancara. Ketika ditanya, pasien seringkali menjawab tidak sesuai
dengan pertanyaan. Pasien tahu sedang berada di rumah sakit pada sore hari dan mengenali
anggota keluarga yang mengantarnya. Namun, pasien mengatakan bahwa dirinya tidak sakit dan
tidak tahu mengapa dibawa ke rumah sakit.

Pertanyaan :
1. Buatlah protokol wawancara (percakapan dokter-pasien) berdasarkan kasus diatas !
2. Buatlah diagnosis dan DD serta rencana terapi !
1. PROTOKOL WAWANCARA PSIKIATRI

Keterangan:

Dr = Dokter

Nn = Pasien

Kel = Keluarga pasien (ibu pasien)

Dr : Selamat Pagi, perkenalkan saya dokter Dela Destiani Aji, saya dokter muda
yang bertugas pada hari ini. Maaf sebelumnya ini dengan ibu siapa?

Kel : Ibu Amanah doker

Dr : Baik silahkan duduk bu. Sebelumnya ibu memiliki hubungan apa dengan
pasien?

Kel : Saya ibunya pasien dok

Dr : Oh begitu, baik bu saya akan bertanya kepada ibu Amanah mengenai masalah
yang ada pada anak ibu, tidak perlu khawatir karena saya akan menjaga
kerahasiannya. Tapi saya meminta izin untuk mencatat beberapa hal yang perlu
saya catat. Apakah ibu bersedia dan mengizinkan saya untuk mencatat?

Kel : Bersedia dokter silahkan

Dr : Baik, sebelumnya, bagaimana kabar ibu hari ini?

Kel : Baik dokter

Dr : Saya ingin menanyakan identitas ibu, boleh disebutkan bu untuk

identitasnya?
Kel : Nama saya Amanah usia 55 tahun, alamat saya di Semarang, status menikah,
beragama Islam, pekerjaan ibu rumah tangga, dan saya adalah ibu dari pasien
dokter
Dr : Baik bu untuk identitas anaknya boleh disebutkan bu?

Kel : Baik dok, untuk anak saya bernama Nanda berusia 37 tahun, jenis kelamin
perempuan, alamat di Semarang, status belum menikah, agama Islam, pendidikan
terakhir SMA, dan pekerjaan pegawai toko

Dr : Bisa di ceritakan bu apa yang di alami dengan mba Nanda?

Kel : Begini dok anak saya akhir akhir ini tingkahnya aneh dok, bahkan dia juga ingin

melukai saya dengan pisau dok

Dr : Sudah berapa lama pasien bertingkah laku seperti ini?

Kel : Kurang lebih sudah satu bulan ini dok

Dr : Bisa diceritakan bu bagaimana awal mula Nanda perilakunya berubah?

Kel : Awalnya pasien tidak mau berangkat kerja sebagai pegawai toko, jadi menurut
dia teman-temannya punya niat jahat kepada dia dan suka berbicara hal-hal yang
buruk tentang Nanda. Lalu, dia juga yakin bahwa majikannya ingin
menjadikannya sebagai istri kedua dok.

Dr : Berarti dia sudah tidak bekerja dan di rumah saja ya bu, jika di rumah tingkah

lakunya bagimana bu?

Kel : Selama berada di rumah, dia lebih banyak menyendiri di kamarnya dok. Kadang
saya sering mendengar dia berbicara, tertawa, dan menangis sendiri. Lalu Nanda
juga sering mengatakan, “mati, mati, mati” begitu dok. Biasanya Nanda tidak
bisa tidur saat malam hari, mondar mandir dan sering keluar rumah tanpa pamit.
Dr : Sebelumnya ibu pernah bertanya tidak ke anak ibu tentang ada yang membisikin
dia sesuatu gitu bu?
Kel : iya dok ada seperti suara-suara tanpa wujud yang menyuruhnya untuk keluar dari
rumah dan membunuh orang di sekitarnya dok.

Dr : untuk perawatan dirinya bagaimana bu?

Kel : anak saya harus dibujuk untuk makan dan mandi dok
Dr : punten bu sebelumnya anak ibu suka meminum alkohol dan memakai narkoba
tidak?

Kel : tidak dok

Dr : untuk riwayat penyakit ada atau tidak? Seperti darah tinggi, diabetes, jantung,
asma, trauma kepala?

Kel : tidak ada dok

Dr : baik bu selanjutnya untuk riwayat kehamilan dan persalinan anak ibu bagaimana
bu?
Kel : kehamilannya normal dok, persalinannya juga normal dok

Dr : bagaimana dengan pada masa anak anak nya bu? Apakah ada kelainan

perilaku?

Kel : tidak ada kelainan dok, sama seperti anak seusianya

Dr : bagaimana dengan riwayat pendidikan, pekerjaan, agama dan lain lainnya bu?

Kel : tidak ada yang aneh dok, hanya saja satu bulan ini tingkahnya berubah dok
lantaran karena pekerjaan dok
Dr : baik bu, selanjutnya saya akan mewawancarai anak

ibu

Kel : baik dok

Autoanamesa
Dr : Selamat Pagi, Perkenalkan nama saya dokter Dela Destiani Aji, saya dokter
muda yang bertugas pada hari ini. Maaf sebelumnya ini dengan nona siapa ya?

Nn : saya Nanda .

Dr : Oh iya silahkan duduk Nanda. Hari ini saya akan sedikit bertanya kepada Nanda
untuk mencari solusi terhadap masalah Nanda, tidak perlu khawatir karena saya
 akan menjaga kerahasiannya. Tapi saya meminta izin untuk mencatat beberapa
hal yang perlu saya catatkan. Apakah diizinkan?
Nn : saya ini tidak sakit dok, dokter mengada-ngada
nih.

Dr : baik mba, kalau boleh tau kenapa mba ada

disini?
Nn : saya tidak tau heee, tiba tiba saja saya di rumah sakit ini sama mamah hee (tiba
tiba saja pasien terdiam)
Dr : saya ingin bertanya bagaimana perasaan Nanda akhir-akhir ini hingga saat ini?
Nn : udah lah dok kenapa nanya terus heee? Dokter tidak tau dia itu tuh jahat sering
ngomongin yang tidak tidak dok
Dr : kalau boleh tau siapa ya mbak?
Nn : brengsek banget dokter, dia itu jahat,masa saya mau dijadiin istri kedua kan
goblok dia (pasien meludahi dokter).
Dr : ada ada buktinya?
Nn : (pasien tidak menghiraukan dokter kemudian bergerak dan berbicara sendiri)
kamu itu jahat bajingan.

(Mood dan afek)

Dr : Baiklah, sekarang gimana perasaan Nanda??
Nn : MATI, MATI, MATI

(Halusinasi)
Dr : Apakah Nanda sering mendengar bisikan atau suara yang sumbernya Nanda
tidak diketahui ?
Nn : Iya dokter, Nanda sering mendengar bisikan orang.
Dr : Suaranya bagaimana apakah menghina Nanda? atau menuduh Nanda?atau
menjelek jelekan Nanda? atau suaranya memberikan perintah kepada Nanda
untuk melakukan sesuatu?
Nn : Iya dokter suara itu selalu menyuruh Nanda untuk keluar dari rumah dan
membunuh orang di sekitarnya.
Dr : Apakah Nanda sering berbicara dengan
suara itu?
Nn : MATI, MATI, MATI….
Dr : Nanda pernah melihat bayangan hitam atau kilatan cahaya
tidak?
Nn : (Nanda teriak dengan keras)
AAAAAAAAAAAAAAAAA
Dr : Pernah tidak mencium bau atau aroma yang tidak enak seperti bau
mayat, bau bunga melati padahal disekitarnya tidak ada apa-apa?
Nn : Diam kau heee
Dr : Nanda pernah ga merasa di badannya seperti ada yang
menjalar atau seperti ada binatang padahal tidak ada apa-apa?
Nn. : Kamu gak ngerti ya, dia itu jahattt
Dr : Nanda pernah ga merasa melihat diri sendiri sedang melakukan
sesuatu atau seperti Nanda bercermin melihat diri sendiri tapi bukan
di depan kaca?
Nn. : Heee brengsekkk, diamm
Dr : Nanda pernah ga merasa di lidah merasakan manis asam tapi tidak
sedang makan sesuatu?
Nn : AAAAAAAAAAAAAA (teriak lagi)

(Ilusi)
Dr : Nanda pernah tidak melihat suatu barang berubah atau berbeda
dengan barang orang lain? contoh kertas ini berubah menjadi
ular atau air?
Nn. : Iya dia itu sering ngomongin akuu
Dr : (dokter sambil menepuk tangan disebelah pasien) ini suara apa
Nanda?
Nn : Bangsatt (pasien meludahi dokter)
Dr : Tidak berubah menjadi suara kucing atau
anjing?
Nn : AAAAAAAAAA (teriak lagi)
Dr : Kalau mendengar atau merasakan benda bergerak atau
berbicara?
Nn. : Tidak dokter, sudah di bilang
Dr : Coba Nanda buka mulutnya (dokter memberikan rasa pahit/manis/asin ke lidah
pasien), ini rasa apa Nanda?
Nn. : Enak dok, rasanya enak
Dr : Apakah rasanya tidak berubah menjadi logam atau besi?
Nn : Lagi dok , yang tadi enak
Dr : (dokter sambil mencubit kulit tangan Nanda) ini sakit tidak?
Apakah berubah seperti digigit atau dicakar kucing?
Nn : AAAAAAAAAA (teriak) sakit dokter, (pasien meludahi dokter)

(Arus pikir)
1. Circumtansial
Dr : Nanda kenapa tidak mau bersosialisasi dengan tetangga sekitar?
Nn : Nanda tadi pagi makan nasi sama nasi terus Nanda tiba-tiba ada teman
temanku yang jahat,lalu Nanda juga sudah mandi capek sekali
Dr : Coba dokter tanya lagi, Nanda kenapa tidak mau bersosialisasi dengan tetangga
sekitar?
Nn : Sudah males aja dok

2. Asosiasi longgar
Dr : Tadi pagi makan apa?
Nn : Mandi pagi gosok gigi, terus orang itu bisikin Nanda buat MATI, MATI, MATI

3. Inkoherensia
Dr : Rumah nya dimana?ini yang ngantar namanya siapa?baju saya warna
apa?
Nn : Ibu saya yang ngantar, dia itu gila dok masa saya di bilang sakit
4. Flight of idea
Dr : Sekarang hari apa?
Nn : Di rumah sakit,sore hari dok

(Isi pikir)
Dr : Nanda pernah tidak merasa seperti sedang dikontrol oleh seseorang?

Nn. : Maksudnya bagaimana dok? Sudah jelas jelas dia itu nyuruh Nanda buat
ngebunuh orang
Dr : Apakah Nanda pernah merasakan pikiran seseorang masuk kedalam
pikiran Nanda?
Nn. : Iya dokter, Nanda tau dia sedang ngomongin tentang Nanda
Dr : Apakah Nanda merasa seolah olah ada sesuatu yang masuk kedalam kepala
Nanda?dipasang chip?
Nn : Tidak dokter.
Dr : Apakah Nanda merasa seolah olah ada yang mengambil sesuatu dari
kepala Nanda?
Nn : AAAAAAAAA (teriak Nanda) brengsekkk
Dr : Apakah Nanda dapat meramalkan sesuatu kepada
seseorang?
Nn : Diam kau dokter (meludahi dokter)

(Waham)
Dr : Apa Nanda punya keistimewaan atau kelebihan yang menurut Nanda itu
membanggakan?
Nn : Dok, teman-teman saya itu jahat, dia suka ngomongin kejelekan aku. Terus ya
yang punya toko itu gila, masa dia minta aku jadi istri kedua, GILAAAAA
Dr : Apakah ada buktinya?
Nn : Ada dok, saya denger sendiri. Dokter ga percaya sama saya ya
heee?
Dr : Coba panggil temenmu kesini Nanda.
Nn : AAAAAAAAAAA BANGSAT DIAAA (teriak sambil meludahi dokter)
Dr : Apakah Nanda merasa dikejar kejar penjahat? jika iya apakah Nanda tau
orang yang mengejar Nanda?
Nn : Udah ah Nanda males
Dr : Apakah Nanda sering merasa dikejar kejar oleh kesalahan yang pernah Nanda
lakukan?
Nn : Tidak dokter.
Dr : Apakah ada seseorang yang Nanda curigai? dan jika iya apakah Nanda tau
orangnya?

Nn : Yaitu dokter temen-temen Nanda yang di toko itu pada jahaat.

(Orientasi tempat)
Dr : Yasudah, sekarang saya tanya lagi Nanda sekarang ada dimana?
Nn. : Di RSJ Dr.Amino

(Orientasi waktu)
Dr : Nanda tau tidak sekarang pagi, siang, atau malam?
Nn. : Sore dok

(Orientasi personal)
Dr : Tau tidak kalau saya memakai jas putih seperti ini, apa profesinya?
Nn. : Dokter lah, masa tukang becak

(Orientasi suasana)
Dr : Nanda tadi diantar kesini dengan siapa?
Nn. : Sama keluarga dok. Tapi saya tidak sakit dok, ibu saya yang gila.

(Ingatan segera)
Dr : Ulang kata kata saya “9985”
Nn : AAAAAAAA (teriak)
(Ingatan jangka sedang)
Dr : Nanda inget ga tadi pagi sarapan apa?
Nn. : Iya ingat, dengan nasi dengan tempe.

(Ingatan jangka panjang)

Dr : Nanda coba sebutkan 3 nama teman SD dulu?
Nn. : Teman teman Nanda semuanya jahatt

(Konsentrasi)
Dr : Coba Nanda berhitung 100-7?
Nn : 93 lah dok, dokter meragukan saya hee?
Dr : Nanda huruf “IKAN” jika dibalik bacanya apa?
Nn : brengsekkk (meludahi dokter)

(Visuospasial)
Dr : Coba sekarang gambarkan jam 09.00
Nn. : (Menggambar lain)
Dr : Nanda coba tulis “TUTUP MATA” terus lakuin
Nn. : (Pasien meludahi dokter) hahha

(Abstrak)
Dr : Tau tidak persamaa buah jeruk dengan bola? Bentuknya mungkin?
Nn. : Tidak bisa menjawab (Pengendalian impuls)
Dr : Menurut Nanda baik tidak jika kita mencuri?
Nn. : AAAAA (teriak lagi)
Dr : Jika ada kebakaran di rumah, apa yang Nanda lakukan?
Nn. : Lari keluar lah dok, nanti saya mati
Dr : Jika ada keluarga dan teman Nanda terjebak kebakaran, apa yang mau Nanda
lakukan?Apakah menyelamatkan keduanya?
Nn : Biarkan saja dok, biarkan dia MATI. Rasakan dendamku
 (Tilikan)
Dr : Nanda merasa tidak sekarang lagi sakit? Kalau iya apakah Nanda ingin sembuh?
Nn : Saya tidak sakit dok. lihat tuh Saya sehat dok, ibu saya yang gila, dia ga percaya
sama cerita saya dok.
Dr : Jadi,karena keterbatasan waktu, saya kira cukup ya Nanda wawancara kita
Nn : Iya dok sebaiknya gitu dok, saya maau pulang capek.

2. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.1 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : F60.0 gangguan kepribadian paranoid
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Permasalahan dengan pekerjaan
Aksis V : GAF 20-11

3. DIAGNOSIS BANDING
Skizofrenia Hebefrenik (F.20.1)
Skizofrenia Katatonik (F. 20.2)

4. PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi:
 Chlorpromazine 2 x 100 mg
 Risperidone 2 x 2 mg
 Trihexylphenidyl 2 x 2 mg

Psikotrapi:

1. Terapi kelompok

Setiap pagi pasien diajak untuk terapi suportif terstruktur dan berkelompok agar
mendapat umpan balik dari teman sekelompoknya dan mengamati respon psikologis,
emosi, dan pikiran pasien.
2. Terapi keluarga
Memberi pemahaman kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien
dam memerlukan pengobatan jangka panjang.
3. Terapi suportif
Memberi dukungan kepada pasien agar merasa nyaman dengan memberikan
pengertian supaya rajin minum obat.
4. Terapi okupasional
Pasien diajarkan melakukan kegiatan positif ringan seperti bermain, berdiskusi
dan ditingkatkan lagi dengan keterampilan sederhana seperti menjahit sebagai bekal
kembali ke masyarakat sebagai warga yang mandiri dan bermanfaat.