PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

ANAMNESIS
Nn.EE/ 27th/ R.22
Keluhan utama: nyeri perut kanan atas
Pasien mengeluh nyeri perut kanan
atas hilang timbul sejak 1 minggu yang
lalu, semakin memberat 2 hari SMRS.
Perut pasien terasa penuh, makan sedikit
perut pasien sudah terasa penuh. Tidak
ada mual, tidak ada muntah. Pasien juga
merasa pusing dan lemas. Pasien juga
mengalami penurunan nafsu makan. Tidak
ada gangguan BAK dan BAB.
Pasien telah didiagnosa Thalasemia
sejak 17 tahun yang lalu (sejak usia 10
tahun). Sejak usia 10 tahun, pasien sering
dirawat di rumah sakit dan sering
melakukan transfusi darah. Pasien telah
melakukan splenektomi 4 tahun yang lalu.
Pasien juga didiagnosa diabetes
melitus sejak 1 bulan yang lalu pada saat
pasien MRS di ruang 28 RSSA Malang.
Pasien mendapatkan suntikan insulin 0-10
IU sebelum tidur dan 4-0-0 IU sebelum
makan.

PEMERIKSAAN FISIK
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran: CM, GCS 456
Tensi: 110/70mmHg
Nadi: 64x/menit
RR: 16x/menit
K/L:
an +/+, ict+/+
Jarak kedua mata melebar, hidung tampak
pesek, tulang pipi menonjol, gigi tampak
tonggos
JVP R + 2cm H2O (30o)
Thorax:
Cor:
ictus invisible, palpable @ ICS VI MCL (S),
RHM~SL(D), LHM~ictus S1S2 single,
murmur (-)
Pulmo:
Simetris SF D=S
ss vv
rh - -

wh - -

HASIL LABORATORIUM
Darah Lengkap:
Leukosit: 22.000/l
Hb: 7,7 gr/dL
Hematokrit: 24,1%
MCV: 80
MCH: 25,5
Trombosit: 254.000/mm3
GDA: 370 mg/dL
SGOT: 108mU/dL
SGPT: 97mU/dL
Albumin: 2,88 gr/dL
Bilirubin: T/D/I 2,78/1,25/1,53 mg/dL
SE: Na/K/Cl 123/4,6/104
HitungJenis:
eos/bas/stab/seg/lym/mo
1 / - / 1 / 69 / 21 / 8
Normoblast: 134/100
Evaluasi Hapusan Darah:
Eritrosit:
Anisositosis, polikromasi, normoblast (+),
basophilic stippling (+), sel target (+)

Riwayat thalasemia dalam keluarga s s v v

--tidak diketahui. Pasien terakhir kali MRS 2 s s v v
--minggu yang lalu karena keluhan yang
sama.
Abdomen:
Distended, bekas luka pada bagian tengah
abdomen, BU (+) N, tenderness, liver
span 20 cm, konsistensi padat kenyal,
permukaan rata, tepi tajam
Extremitas:
anemis + + edema - ++
- akral hangat, skin pigmentation (kulit
kehitaman)

Leukosit:
Kesan jumlah normal
Trombosit:
Kesan jumlah normal, giant trombosit (+)
Urinalisis:
BJ: 1015
pH: 6
Glukosa: 4+
Eritrosit: 2+
Keton: 3+
Urobilinogen: 2+
Bilirubin: (+)
10x: epitel (+)
40x: eritrosit 1-2/lpb
Leukosit 0-2/lpb
Bakteri (+)
EKG:
- Sinus rhythm, HR 97x/menit
- PR Interval 0,18 detik
- QRS Interval 0,06 detik
- QT Interval 0,30 detik
- Frontal axis normal
-Horizontal axis counter clockwise rotation
- T inverted di V2-V4

Kesimpulan: sinus rhythm, ischemia

anteroseptal

Chest X-Ray:
Posisi AP, KV cukup, asimetris, trakea di
tengah, tulang porotik dan soft tissue tipis,
sudut phrenicocostalis dextra dan sinistra
lancip, hemidiafragma dextra dan sinistra
dome shape, cor letak dan bentuk normal,
CTR 55%.
Kesimpulan:osteoporosis dan
cardiomegali

Cue and Clue

Wanita/ 27 tahun,
- Pusing, lemas, nafsu
makan menurun
- Didiagnosa
thalasemia sejak
usia 10 tahun
- Riwayat sering
melakukan
transfusi darah
- Riwayat splenektomi
4 tahun yang lalu
- Anemis (+)
- Ikterik (+)
- Facies cooley
- Hepatomegali
- Cachexia
- Hb 7,7 gr/dL; MCV

Problem List
1. Thalasemia

Initial Diagnosis
1.1 Thalasemia
beta
mayor
1.2 Thalasemia
beta
intermedia

Planning
Diagnosis
Elektroforesa

Planning
Therapy
- IVFD NS 0,9% 20
tetes/menit
- Transfusi PRC 2
labu/hari s.d. Hb
> 10 gr/dL
- Asam folat 1x3
tablet

Planning
Monitoring
Vital sign
Complaint
Laboratorium: Hb

80; MCH 25,5

- Evaluasi hapusan
darah eritrosit
polikromasi,
anisositosis, sel
target (+),
normoblast (+),
basophilic stippling
(+)
- CXR: tulang porotik
(osteoporosis)
Wanita/27 tahun
- Lemas, nyeri perut
- Riwayat didiagnosa
thalasemiasejak
usia 10 tahun
- Riwayat sering
transfusi darah
- Riwayat diabetes
melitus
- Hepatomegali
- Skin pigmentation
(kulit kehitaman)
Wanita/27 tahun
- Nyeri di kuadran
kanan atas

2. Hemokromatosi 2.1.
2.2.
s
2.3.

3. Chronic liver
disease

dt no.1
dt blood
tranfusion
dt chronic liver
disease

3.1 Hepatitis C
3.2 Abses liver

Serum feritin

Inj. Desferoksamin
50 mg/KgBB

Hbs Ag, Anti HCV - Bed rest

- Inj. Antrain 3x1
USG abdomen
ampul i.v
- Inj. Ceftriaxon 2x1

Vital sign
Complaint
Serum feritin

Vital Sign
Complaint
Laboratorium:
leukosit,

abdomen, hilang
timbul
Ikterik (+)
Hepatomegali
RUQ tenderness
Leukositosis
(22.000/l)
Rasio
SGOT/SGPT>1
Hipoalbuminemia
(2,88 gr/dL)
Bilirubin: T/D/I
2,78/1,25/1,53
mg/dL
UL:
bilirubin/urobilinoge
n: (+)/2+
Wanita/27 tahun

- Riwayat diabetes
melitus
- Riwayat injeksi
insulatard 0-10 IU
s.c
- Riwayat injeksi
actrapid 4-0-0 IU
s.c
- GDA: 370 mg/dL

4. DM Tipe 2 On
Terapi

3.1 dt no.2

GDP
GD 2 Jam PP

gr
- Methioson 3x1
tablet
- Diet tinggi protein
(ekstrak kutuk,
cairan putih telur)

SGOT/SGPT,
albumin, Hbs Ag,
Anti HCV

- Diet DM 1.700
kkal/hari
- Injeksi insulatard 010 IU s.c
- Injeksi actrapid 40-0 IU sc

Vital Sign
Complaint
Laboratorium:
GDA, GDP, GD 2
jam PP

FOLLOW UP HARIAN
Tanggal
Subjective
6/4/11
Lemas

Objective
GCS 456, CM
T 110/70 mmHg
N 70x/menit
RR 16x/menit
K/L: an -/-, ict+/+
Facies cooley, gigi tampak
tonggos
JVP R + 2cm H2O (30o)
Tho:
Cor:
ictus invisible, palpable @ ICS

Assessment
1. Thalasemia on terapi
2. Hemokromatosis
3. Chronic liver disease et
causa Hepatitis C
4. DM Tipe 2 on terapi
5. Leukositosis
6. Hipoalbuminemia

Planning
PDx:
DL post transfusi

PTx:
Bed rest
IVFD NS 0,9% 20tpm
Diet tinggi protein (ekstrak kutuk,
cairan putih telur)
Diet DM 1.700 kkal/hari
Transfusi PRC 2 labu/hari s.d Hb>10
gr/dL
Inj. Desferoksamin 50 mg/KgBB
Inj. Insulatard 0-10 IU s.c
Inj. Actrapid 4-0-0 IU s.c

VI MCL (S), RHM~SL(D),

LHM~ictus S1S2 single,
murmur (-)
Pulmo:
Simetris SF D=S
s s v vrh - wh - ss vv
--ss vv
--Abdomen:
Distended, bekas luka pada
bagian tengah abdomen, BU
(+) N, liver span 20 cm,
konsistensi padat kenyal,
permukaan rata, tepi tajam
Extremitas:
edema - - akral hangat, skin
pigmentation (kulit kehitaman)
Lab:
Leukosit: 23.200/l
Hb: 10 gr/dL (post transfusi)
LED: 15 mm/jam
Trombosit: 224.000/mm3

Inj. Ceftriaxon 2x1 gr

p.o Asam folat 1x3 tab
p.o B6/B12 3x1tab
p.o Methioson 3x1 tab

9/4/11

lemas

Hematokrit: 30,9%
GDP: 334 mg/dL
GD 2 jam PP: 336 mg/dL
SGOT: 109 mU/dL
SGPT: 81 mU/dL
Albumin: 2,34 mg/dL
Hbs Ag: (-)
Anti HCV: (+)
GCS 456, CM
T 110/70 mmHg
N 80x/menit
RR 16x/menit
K/L: an -/-, ict+/+
Facies cooley, gigi tampak
tonggos
JVP R + 2cm H2O (30o)

Tho:
Cor:
ictus invisible, palpable @ ICS
VI MCL (S), RHM~SL(D),
LHM~ictus S1S2 single,
murmur (-)
Pulmo:

1. Thalasemia on terapi
2. Hemokromatosis
3. Chronic liver disease et
causa Hepatitis C
4. DM Tipe 2 on terapi

PDx: -

PTx:
Bed rest
IVFD NS 0,9% 20tpm
Diet tinggi protein (ekstrak kutuk,
cairan putih telur)
Diet DM 1.700 kkal/hari
Inj. Insulatard 0-10 IU s.c
Inj. Actrapid 4-0-0 IU s.c
p.o Asam folat 1x3 tab
p.o B6/B12 3x1tab
p.o Methioson 3x1 tab
Rencana KRS

Simetris SF D=S
s s v vrh - wh - ss vv
-ss vv
--

---

Abdomen:
Distended, bekas luka pada
bagian tengah abdomen, BU
(+) N, liver span 20 cm,
konsistensi padat kenyal,
permukaan rata, tepi tajam
Extremitas:
edema - - akral hangat, skin
pigmentation (kulit kehitaman)
Lab:
Leukosit: 9.400/l
Hb: 11,2 gr/dL (post transfusi)
Trombosit: 195.000/mm3
Hematokrit: 32,9%