1.

FH/58 tahun/P/06/15/2023

S/
Pasien datang dengan keluhan lemas+ sejak kemarin
mual muntah+ sudah 1 minggu, muntah -/+ 3x dalam sehari setiap 2 hari, hari ini
muntah 3x, berisi makan yang dimakan
demam+ sejak awal muntah, terakhir demam kemarin
batuk pilek-,
BAB terakhir BAB 5 hari yll, kentut+
BAK, riw yeri BAK+, sekarang sudah tidak nyeri lagi
riw sakit kuning-, riw kontak dgn air banjir-,

RPD : berobat ke dr. Andi tadi malam GDS 240 diberikan obat gula, pasien tidak
pernah minumobat gula dan riw DM sebekumnya disangkal, HT-
RPO : pasien lupa nama obat

O/
Kes : CM, KU : TSS
TD : 100/80
HR : 90
RR : 20
T : 36.6
SpO2 : 99 % RA

K/L : CA-/-, SI-/-,

Thoraks : P : vesikuler +/+, rh-/-, wh-/-
C : BJ I-II reg, bising-
Abdomen : sople, BU +, NTE +, NT suprapubic +
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 s, edema-/-, NT gastrocnemius-/-

Laboratorium
Leukosit : 7,00
RBC : 1,97
hb :5,7 g/dl
HCT :15,3 %
MCV :77,7 fl
MCH :28,9 pg
MCHC :37,3 g/dl
PLT :104
Eosinofil :4,1 %
Basofil :0,1 %
neutrofil :72,2 %
SGOT/PT :25,87/23,89
ur/cr :450,62/32,78
GDS : 171 mg/dl
Kalium :3,89 mmol
Klorida :97,3 mmol
Natrium :125 mmol

color : Kuning tua

Kejernihan : Keruh
Sg (berat jenis ) : 1,018
Blood : Positif 3(0,75)
Bilirubin : Negatif
Leukosit : Positif 3 (500)
Urobilinongen : Normal
Keton : Negatif
Protein : Positif 3 (300)
Nitrit : Negatif
Glukosa : Positif 1 (100)
pH : 5,5

Radiologi
Foto Thorax AP :

- Posisi asimetris
- Jaringan lunak sekitar kesan baik
- Tulang-tulang intak
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Corakan bronchovaskular kedua paru kesan prominent
- Tidak tampak infiltrat dan konsolidasi pada kedua paru
- Cor : membesar, aorta dilatasi
- Trachea pada midline
- Terpasang DLC melalui hemithorax kanan dengan tip setinggi CV T10 kesan pada
atrium kanan

Kesan
- Aspek bronchitis
- Cardiomegaly disertai dilatatio aortae

A/
CKD st 5 ec DKD pro HD reguler
- anemia berat
hiponatremia hiperosmolar

P/
1. IVFD +myelon 2 flacon 8 dpm
2. Cefotaxim 3x1 gr IV
3. Omeprazole 1x40 mg IV
4. Rencana transfusi PRC 3 kolf, 1 di ruangan, 2 on HD,
5. Premed furosemid 40 mg IV bila tensi>100/70
6. Ca glukonas 3x1 amp IV
7. Edukasi HD jika menolak Tanda tangan menolak dengan risiko meninggal

2. An.YJ/6 tahun 11 bulan/L 06/15/2023

S/
Sesak nafas sejak jam 6 sore. Sesak tiba-tiba. Batuk peilke sejak kemarin disertai
dengan mual dan muntah. Demema sejak kemarin sore.
Nyeri perut ada

BAB normal
BAK normal

RIwayat pengobatan :
Belum ada

RIwayat penyakit sbelumnya:

Pasien riwayat dileimena diagnosa : Asma bronkiat eksaserbasi akut serangan berat,
rawat PICU ( 17/7-23 s/d 20-7-23)

O/
?Ku sedang, E4M5V6
HR 150x/i
RR 56x/i x/i
T 37.7
SPO2: 93% RA
BB 40 kg

Kepaal leher: konjungtiva anemsi -/-, skelra itkerik -/-

Thorax: Ves/ves, rh -/-, wh +/+ , retraksi +
Abdomen: Suepl, bunyi usus +
Ekstremitas: Akral hangat, crt< 2detik

Laboratorium
Leukosit : 14,44
RBC : 5,05
hb :12,1 g/dl
HCT :36,7 %
MCV :72,7 fl
MCH :24 pg
MCHC :33 g/dl
PLT :305
Eosinofil :3,2 %
Basofil :0,1 %
neutrofil :77,2 %
GDS : 118 mg/dl

Radiologi
Telah dilakukan pemeriksaan foto Thorax AP/PA dengan hasil sebagai berikut :

- Cor : normal
- Pulmo : bronchovaskular kasar di suprahilar kiri dan kanan dan paracardial kiri
disertai Patchy infiltrat
- Kedua sinus frenicocostalis tajam

Kesan
Bronchopneumonia

A/
Asma Bronkial Eksaserasi Akut

P/
1. ambroxol sirup 2x5ml
2. Lalu resepkan seretide diskus 50/125 (Semprot 2x sehari pagi bangun tidur dan
malam sebelum tidur)--kosong ganti sediaan 50/250
3. Inj Dexa 3x5ml iv
4. Nebul combiven 1 resp + NS 1.5ml@6 jam
Rawat ruang biasa
Inhalasi : Ceretide pagi dan malam

3. Ny.FT/33 tahun/P/ 154 cm/ BB 58 kg 15/06/23

S/
Pasien datang dengan keluhan lemas dialami sejak 1 minggu ini. Pasien juga
mengalami BAB cair sejak 3 hari ini. Terakhir BAB cair pagi tadi. konsistensi
kadang air>ampas, kadang ampas>air. lendir (-), darah (-).

BAB :dbn
BAK :lancar

RPD : CKD on HD
RPO : -
O/
KU : TSS
Sens : CM
TD : 158/94 mmHg
N : 123 x/menit
RR : 22x/menit
SO2 : 95%
Temp : 36.7 'C

Kepala : KA (+/+), SI (-/-)

Thoraks : Simetris, SP : Ves/Ves, Rh (---/--), Wh (---/--)
Abd : Soepel, NT (-), Aus : Normoperistaltik
Ext : Akral hangat, oedema (-/-)

Laboratorium
Leukosit : 10,56
RBC : 4,21
hb :11,3 g/dl
HCT :32,5 %
MCV :77,2 fl
MCH :26,8 pg
MCHC :34,8 g/dl
PLT :102
Eosinofil :1,5 %
Basofil :0,4 %
neutrofil :71,3 %
SGOT/PT :12/6,35 U/L
ur/cr :310/15,69 m/dl
GDS : 100 mg/dl
Kalium :4,3 mmol
Klorida :107 mmol
Natrium :138 mmol

Radiologi
Foto Thorax PA :

- Jaringan lunak sekitar kesan baik

- Tulang-tulang intak
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Corakan bronchovaskular dalam batas normal
- Tidak tampak infiltrat dan konsolidasi pada kedua paru
- Cor : CTI normal, aorta normal
- Trachea pada midline
-Terpasang DLC dari arah cranial pada hemithorax kanan dengan tip setinggi CV T8
kesan pada cavoatrial junction

Kesan
- Cor dan pulmo kesan normal
-Terpasang DLC dari arah cranial pada hemithorax kanan dengan tip setinggi CV T8
kesan pada cavoatrial junction

A/
CKD st 5 ec GNC
- anemia sedang
- Ht st II
- gastropati uremikum
GEA ec bakteri
P/
IVFD venflon
candesartan 1x4 mg PO
amlodipin 1x10 mg PO
CaCO3 3x500 mg PO (dikunyah bersama makanan)
bicnat 3x50 mg PO
darah 3x1
cotrimoxazole 3x480 mg PO
L-bio 1x1

4. An.AA/5 tahun/BB 17 kg 17 juni 2023

S/
Pasien post KLL -/+ pukul 08.00 pagi, pasien dibonceng ibu pasien duduk di depan,
dan ibu pasien menabrak anjing, pasien tidak memakai helm
ibu pasien tidak tau persis kepala pasien mmebentur apa, tetapi saat ditemukan
pasien tengkurap diatas rumput
ditemukan tengkurap di atas rumput
menurut ibu pasien setelah jatuh pasien tidak pingsan, masih bisa diajak berbicara
dan pasien menjawab balik pembicaraan. riw pingsan-. riw muntah dan kejang
disangkal
RPO : terapi dari Puskesmas Kairatu :
1. 02 1l ivfd rl 10tpm ,
2. ini citicolin 250 mg / 12
3. inj ceftiaxone 800mg /24
4. inj ranitidin 25mg / 12jm
5. inj. ketorolac 25mg / 8 jm
6. bacitrasin slep

O/

A : clear
B : gerak dada simetris, RR 26, Spo2 98 &
C : HR 120 nadi kuat angkat
D : GCS 15 CM
E : eksposure+, T 38.4

BB 17 kg

K/L : CA-/-, SI-/-, VL e.t frontal berukuran -/+ 15 cm, tepi luka tidak beraturan
( sudah dijahit dari puskesmas )
Thoraks : P : vesikuler +/+, rh-/-, wh-/-, jejas-
C : BJ I-II reg, bising-
Abdomen : sople, BU +, NTE-
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 s, edema-/-

status lokalis genu D :

L : edema+, hiperemis-
F: nadi dorsal pedis teraba, krepitasi-
M : pasien tidak keperatif tetapi mengeluhkan nyeri

Laboratorium
Leukosit : 11,54
RBC : 3,81
hb :10,1 g/dl
HCT :29,0 %
MCV :76,1 fl
MCH :26,5 pg
MCHC :34,8 g/dl
PLT :363
Eosinofil :1,7 %
Basofil :0,1 %
neutrofil :65,4 %
GDS :112 mg/dl

Radiologi
Telah dilakukan pemeriksaan Genu AP + Lat:

- Aligment baik
- Trabekulasi tulang normal
- Celah dan permukaaan sendi normal
- Tidak tampak gambaran discontinuitas cortex tulang-tulang

CT- Scan kepala irisan axial , sagital dan coronal tanpa menggunakan kontras media
IV :
- Terdapat lesi hyperdens yang abnormal pada scalp di Perifer cavum Orbita kiri
- Tidak tampak gambaran lessi hipo maupun hiperdens yang abnormal intra axial.
- Sulcus dan gyrus serta fisurra silvii kiri dan kanan normal
- Sistem ventrikel dan cisterna normal
- Orbita dan sinus paranasalis normal
- Tidak tampak deviasi midline strukture
- Pons dan cerebellum normal

Telah dilakukan pemeriksaan foto thoraks AP/PA :

- Cor : ukuran letak dan bentuk normal
- Pulmo : bronchovaskular normal
- Kedua sinus costofrenikus tajam

A/
CKR
sus dislokasi Genu D

P/
Observasi GCS dan tanda vital
Head up 30*
Inj. Paracetamol 4x200mg iv
Inj. Ceftriaxone 1x700mg iv
Inj. Omeprazole 1x40mg iv
Ibuprofen syr 3x200mg po
rencana Debridement scalp di OT

5. Ny.YF/53 tahun/02/08/2023

S/
Pasien diantar keluarga dengan keluhan sesak nafas memberat sejak 2 minggu lalu.
sesak diraskan terus menerus, nyaman posisi duduk, demam kadang2 dirasakan dalam 1
minggu terakhir, demam saat malam hari. bengkak pada kedua tangan dan kaki kembali
sejak 2 minggu terkahir. Mual dan muntah -. Batuk kering kadang2. BAK Dan BAB tak.
Minum 3 gelas setiap hari
RPD: RHF fc 3-4 ec susp PH
AF RVR + CKD st 1 ec NO (hidronefrosis gr 2 ren D + contracted ren S) + susp
cardiac cirrhosis
- ascites
- trombositopenia
hipoalbuminemia (1,91 --> 2,7)
anemia ringan HM ec ACD (9,3)
efusi pleura D ec susp hipoalbuminemia
hipokalemia ec loss (2,98 -->3,7) - mmebaik 17/6/23
Riw pengobatan: terkakhir minum 2 hari lalu
Furosemide 2x40mg po
Bisoprolol 1x1,25mg po
Digoxin 1x0,25mg
Spironolactone 1x25mg po
Ramipril 1x1,25mg po
Vip alb 3x1

O/
Ku sesak, posisi duduk. Kes CM
td 79/54
n 115
rr 24
sb 36,4
spo2 94%

Kep: ca+/+, si -/-

Tho: sp.ves, rh +/+, wh -/-, bj 1-2 reg, bising -
Abd: cembung, lemas, bu+n, hl sde, undulasi test +
Eks: akral hangat, pitting edema +/+, crt<2

Laboratorium
Leukosit : 6,53
RBC : 3,10
hb :9,4 g/dl
HCT :27,8 %
MCV :89,7 fl
MCH :30,3 pg
MCHC :33,8 g/dl
PLT :89
Eosinofil :0,0 %
Basofil :0,2 %
neutrofil :75,4 %
ur/cr :56,32/0,52 mg/dl
GDS : 128,29 mg/dl
Kalium :3,8 mmol
Klorida :98 mmol
Natrium :134 mmol
Albumin :1,62 gr/dl

Radiologi
Foto Thorax AP/PA :

- Cor : Kesan membesar

- Pulmo : Bronchovascular kasar pada kedua parahilar
- Sinus kanan tumpul

Kesan
- Cardiomegali
- Kesan bronchitis
- Efusi pleura kanan

echo (22/6/2023)
- Slight dilated LA RA RV
- Fungsi sistolik LV baik dan RV baik, EF 55%
- Global normokinetik
- MR mild, TR Severe high probability of PH
- Kontraktilitas RV baik
- efusi pleura dextra masif

A/

RHF ec susp PH type III

Efusi pleura masif
Asites
Hipoalbuminemia berat berulang

P/
IVFDNacl 0.9% 500cc/24 jam,
Furosemide 1x40 mg iv,
Spironolactone 1x25 mg po,
Digoxin 1x0.25 mg po,
Ramipril 1x1.25 mg po (jika pressure diatas 100 mmhg),
diet extra putih telur 6-8 butir per hari,
Human albumin 25% sampai albumin >3,
Omeprazole 1x40 mg IV

6. Ny.PD/50 tahun/29-july-2023

S/
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 1 minggu lalu, memberat
sejak siang smrs, nyeri dirasakan terus menerus, nyeri diraskaan tidak menjalar.
Sering nyeri diraskana berpindah ke pinggang kanan. Demam -. Batuk -. Mual dan
muntah -. BAK nyeri disangakl, bak berpasir campur batu -. pasien juga keluhan rasa
sesak nafas sejak 1 bulan lalu, tidur menggunakan 1 bantal, bengkak kedua kaki
disangkal.
Riw dirawat di RST dgn keluhan sesak nafas dan efusi pleura sblmnya.
Riw pasien sblmnya sudah berobat di Poli URo sblmnya dok
Riw hpt, dm, jantung, asma, alergi disnagkal
Riw pengobatan TB sblmnya disangkal

O/
KU : TSS
Kes: CM

TD : 137/104 mmhg
N : 120 x/m
RR : 24 x/m
S : 36,2 C
SpO2 : 92% RA

Kep : konj.anemis -/-, sclera ikterik -/-

Tho : sp.ves menurun di thorax S, rh -/-, wh -/-, bj 1-2 reg, bising -
Abd : supel, BU +, NTE -, nyeri ketok CVA -/-
Eks :akral hangat, edema -/-

Laboratorium
Leukosit : 13,41
RBC : 3,79
hb :10,8 g/dl
HCT :32,0 %
MCV :84,4 fl
MCH :28,5 pg
MCHC :33,8 g/dl
PLT :272
Eosinofil :1,9 %
Basofil :0,6 %
neutrofil :78,1 %
GDS : 107 mg/dl

Radiologi
Telah dilakukan pemeriksaan Lumbosacral :
Mal Aligement terdapat penyempitan intervertbra space L5-S1
Trabekulasi corpus vertebra L1-5 normal

Kesan
Penyempitan intevertebral space L5 - S1 di sisi posterior

MSCT Urografi tanpa menggunakan media kontras IV :

- Hepar : ukuran normal intensitas paranchiem normal tidak tampak gambaran kista,
nodul,abses.
sistim vascular dan biliar normal
- Lien : normal, tidak tampak kista, nodul, abses
- Terdapat gambaran cairan bebas perisplenik
- Tampak lesi hyperdens di 1/3 distal ureter kiri
- Pankreas : normal
- Ginjal kanan-kiri ukuran normal, struktur parancheim cortex normal, tidak tampak
gambaran
kista,nodul,abses.
- Sistem pelvicaliseal normal, tidak tampak batu.
- Visica Urinaria: terisi urine cukup tidak tampak gambaran massa, batu

Kesan
- Cairan bebas perisplenik
- Batu 1/3 distal ureter kiri dekat UVJ

Foto Thorax AP :

- Jaringan lunak sekitar kesan baik

- Tulang-tulang intak
- Sinus dan diafragma kanan baik
- Tampak perselubungan pada hemithorax sinistra setinggi ICS II anterior yang
menutupi sinus, diafragma dan batas kiri jantung
- Tampak patchy infiltrat pada paru kanan
- Cor : sulit dinilai, aorta dilatasi
- Trachea pada midline

Kesan
- Efusi pleura sinistra
- Pneumonia dextra
- Dilatatio aortae

A/
Batu ureter kanan
efusi pleura kiri ec infeksi dd/ non infeksi
LBP dt susp canal stenosis lumbalis

P/
rl 14 tpm
cefoperazone 2x1 gr iv h8
Injeksi ibuprofen 3x1
inj metamizole 1gr/8 jam/IV
cap nyeri 1cap/8 jam/PO
supp dulcolax 10mg/24 jam/supp, STOP
PMo: subj, VS, GCS

7.Tn.BL/76 tahun/02-08-2023

S/
Pasien rujukan dari RSUD Salim Alkatiri Dx.septicemia ec susp Pseudomonas dd MRSA,
Ulkus DM Scrotum post debridment, HT gr II, DM tipe II, Susp Kolesistitis dd App
akut, Melena ec susp PSCBA datang dengan keluhan: Luka di buah zakar sejak 2
minggu yll
Awalnya luka kecil 1 bh di buah zakar kemudian membesar menjadi 3 bh
Nyeri pada buah zakar (+)
Demam (+) sejak 3 minggu yl, Demam naik turun, kadang demam menggigil
Pasien juga mengeluh kram2 pada kedua tungkai dan tidak bisa berjalan dan duduk
sejak 2 minggu yl, Nyeri tulang belakang (+)
Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah tidak ada
Nyeri perut kanan bawah (+), nyeri hilang timbul (+)
Batuk tidak ada, sesak nafas tidak ada, nyeri dada tidak ada
Penurunan nafsu makan (+)
Pasien riw. jatuh terpeleset di kamar mandi rumah 2 minggu yl, jatuh dengan posisi
terduduk, kemudian pasien di bawa ke RSUD Salim Alkatiri

Pasien riw. Debridement scrotum tgl 22 juli 2023 di RSUD Salim Alkatiri
Pasien riw. jetuh dari ketinggian 5m 3 thn yl.
Pasien riw. operasi prostat 15 thn yl di RS Bhakti Rahayu

Bab : riw.bab hitam 1x 2 hari yl, belum bab hari ini, buang angin (+)
Bak : Kateter (prod:urin 100 cc jernih)

RPD : DM:disangkal, Hipertensi :disangkal, Asma : disangkal, Peny.

Jantung:disanngkal
RPO :
Inf Ns: futrolit 2:1 20 TPM
Inj omeprazole 1 viap/12jam/ iv
Inj metronidazole 500g/ 8j/iv
Inj as,traneksamat 1amp/8j/iv
Inj.ketorolac 30mg/8j/iv
Inj PCT 1 gr/8 jam iv
Levofloxacin 2x500mg P.O
Amlodipin 1x10mg P.O
Hepa Q 3x1 tab P.O
Metformin 2x500mg P.O
Ketokonazole 2x200mg P.O
Sukralfat sirup 3x10cc P.O
GDS 1xsehari pagi
GV luka pagi dan sore.
TerPasang kateter

O/
KU : TSS
Kes : Composmentis

TD : 152/80 mmhg
HR : 82 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,2 'C
SpO2 : 97 % RA

K/L : CA -/-, SI -/-

Thorax : P : BN Ves.+/+, Rh.-/-, Wh.-/-
C : BJ 1,2 murni, reguler
Abdomen : Supel, Peristaltik (+)N, Nyeri tekan epigastrium (+),NT Mcburney
(+),NT perut ka atas (+), H/L:ttb
Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), CRT < 2", Udema tungkai -/-

Regio Scrotum :
Ulkus 3 bh, pus (+),Bau (-)

Laboratorium
Leukosit : 8,25
RBC : 3,92
hb :10,7 g/dl
HCT :31,4 %
MCV :80,1 fl
MCH :27,3 pg
MCHC :34,1 g/dl
PLT :399
Eosinofil :4,0 %
Basofil :0,7 %
neutrofil :59,4 %
SGOT/PT :
ur/cr :19,23/0,61
GDS : 118 mg/dl

Radiologi
Telah dilakukan foto thorax :

- Cor membesar
- Pulmo bronchovaskular normal
- Kedua sinus froncocostalis tajam

Kesan
Cardiomegali

Telah dilakukan pemeriksaan CT scan abdomen tanpa kontras dengan hasil sebagai
berikut:

- Terdapat gambaran kalsifikasi dinding Aorta abdominalis dibawah percabangan

arteri renalis sampai
percabangan arteri iliaca communis kiri dan kanan
- Hepar: Ukuran tidak membesar, permukaan reguler, tip tajam, densitas parenkim
dalam batas normal.
Tidak tampak dilatasi vaskular dan bile duct intra dan extra-hepatik. Tidak
tampak densitas SOL/cyst
- Gallbladder: Dinding tidak menebal, mukosa reguler, tidak tampak densitas batu
didalamnya
- Pankreas: Bentuk, ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal. Tidak tampak
dilatasi ductus
pancreatikus. Tidak tampak mass/cyst.
- Lien: Tidak membesar dan densitas parenkim dalam batas normal. Tidak tampak
densitas SOL/nodul
metastasis
- Kedua Ginjal: Bentuk, ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal. Tidak
tampak dilatasi PCS. Tidak
tampak densitas batu opaque/cyst/mass
- Vesica Urinaria: Mukosa regular, dinding tidak menebal, tidak tampak densitas
batu/mass
- Tidak tampak pembesaran KGB paraaorta abdominalis
- Tidak tampak densitas cairan bebas pada cavum peritoneum
- Tulang-tulang intak

Kesan
Terdapat gambaran kalsifikasi dinding Aorta abdominalis dibawah percabangan arteri
renalis sampai percabangan arteri iliaca communis kiri dan kanan

Telah dilakukan foto Lumbal AP/Lat :

Terdapat gambaran scoliosis lumbalis dengan convexitas ke kiri

A/
Fournier gangren post debridement + abdominal pain + hipertensi st I JNC 7+ s. Ca
pankreas
spondylosis lumbal with old fracture compression L4 and scoliosis denovo
osteoporosis senilis
Susp Ca Pankreas
P/
-IVFD: Nacl 0.9% 20tpm
-Inj. Ranitidin 50mg/12jam
-Tab Metronidazol 500mg/8jam
-Tab Natrium diclofenak 25mg/12jam
-Rawat luka tiap hari dengan salep gentamicin
- inj Hiosin butilbromide 3x1 iv
- inj metoklopramide 3x1 iv
- Amlodipin 0-0-10 mg
- Captopril 2x25 mg
-Risedronate acid 35 mg po, qwk 6 Agustus 2023; lanjutan 13 Agutus 2023
-Calsium laktat 1 x 500 mg po
-Vitamin D 1 x 1000 IU po
-mobilisasi bed ridden semi-fowler, knee elevated
-diet tktp

8. Nn.AW/ 19 tahun/ 06/16/2023

S/
Pasien G1P0A0 datang dengan keluhan nyeri pada daerah genitalia yang dirasakan
sudah satu bulan terakhir dan memberat bbrp hari berlakangan
Pasien mengaku awalnya 2 bulan yll muncul bintil bintil pada daerah genitalia yang
lama kelamaan semakin banyak dan membesar sampai ke anus, kemudian 1 bln terakhir
mulai muncul nyeri
Demam-, mual muntah+ sudah 2 bln terakhir, muntah bisa sekali sehari tiap 2-3
hari, terakhir muntah kemarin, muntah 1x kemrain siang
nyeri pada BAB dan BAK+, pasien mengaku saat BAb dan BAK terasa bnyeri pada bitil
bintil
riw seksual : riw ganti ganti pasangan disangkal, pasien mengaku berhubungan dengan
satu orang saja mulai bulan mei, riw PMS pada pasangan seksual pasien tidak tau
HPHT : ? Mei 2023
Riw ANC :
Trimester I : 1x ke dr. Obgyn, disarankan ke ambon
Trimester II : ke dr. Amanda, Sp.DV hari kamis dirujuk ke Sp.OG, ke dr. ARlen,
Sp.OG di poli tadi siang

O/
Kes CM, KU : TSS
TD : 100/60
HR : 100
RR : 16
T : 36.6
SpO2 :99 %

K/L : CA-/-, SI-/-,

Thoraks : P : vesikuler +/+, rh-/-, wh-/-
C : BJ I-II reg, bising-
Abdomen : sople, BU +, NT-
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 s, edema-/-

Laboratorium
Leukosit : 11,99
RBC : 3,40
hb :9,9 g/dl
HCT : 27,3 %
MCV :80,3 fl
MCH :29,1 pg
MCHC :36,3 g/dl
PLT :239
Eosinofil :0,7 %
Basofil :0,2 %
neutrofil :82,5 %
APTT/PPT :31,9/10,4 detik
INR : 0,82 detik
HIV : NOn reaktif
GDS : 82 mg/dl
Kalium :3,6 mmol
Klorida :106 mmol
Natrium :137 mmol

A/
Condiloma Akuminata
Gravid 16 minggu

P/

IVFD RL 20 tpm
drip PCT 1 gr/8 jam
inj. Ranitidin 50 mg 2x1
1. Neurobion dalam 500cc rl/12 jam
2. Drips pct/8jam/iv
3. inj. Cefotaxime/12jam/iv
4. Rawat ruang biasa, jika perlu di rawat di ruang infeksi

9. Tn.RN/59 tahun/03.16.75 06/19/2023

S/
Pasien awalnya datang ke RS GPM dengan keluhan nyeri pinggang, saat perawatan baru
diketahui bahwa fungsi ginjal sudah turun. Pasien kemudian dirujuk ke RSU Haulussy
untuk hemodialisa, sudah HD 6 kali disana, terakhir hari Jumat (28/7/23). Saat di
RS GPM pasien mulai bicara meracau, kedua kaki lama kelamaan makin bengkak dan
tidak bisa digerakkkan. Keluhan saat ini lemas dan sesak napas hilang timbul. Mual
muntah (-). BAB dan BAK dalam batas normal.
RPD : Asam urat sejak lama, minum obat kadang - kadang, DM (+) sejak 2014, tidak
berobat teratur, saat di RSU baru pakai insulin, HT disangkal.
RPO :
Terapi dari RSU :
novorapid 1x10U
mthicobal 2x 50mg
bicnat 2x1tb
ketocid 2x1tb
asam folat 2x1tb
mucohexin 3x1tb
globapentin 2x10mg
dulcolax k/p
ceftriaxon 2x1mg

O/
KU : Sedang
kesadaran : CM
TTV
TD : 161/80
HR : 80
RR : 22
T : 36.5 c
SpO2 : 98% RA

Kepala : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, RC +/+
Thorax :BP Vesikuler, Rh +/+, Wh -/-
Abdomen : cembung, BU (+), shfting dullness +
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik, pitting edema +/+, hiperemis pada regio
ankle D/S, nyeri tekan +/+
Motorik :
Eks. superior : 5/5
Eks. inferior : 2/2
Sensorik : N/N/N/N

Laboratorium
Leukosit : 16,21
RBC : 3,24
hb :8,5 g/dl
HCT :26,6 %
MCV :82,1 fl
MCH :26,2 pg
MCHC :32 g/dl
PLT :245
Eosinofil :3,8 %
Basofil :0,1 %
neutrofil :82,9 %
SGOT/PT :122,73 /87,09
ur/cr :197/4,19
GDS : 120 mg/dl
Kalium :5,6 mmol
Klorida :104 mmol
Natrium :133 mmol
Albumin :2,41 gr/dl

Radiologi
Foto Thorax AP :

- Jaringan lunak sekitar kesan baik

- Tulang-tulang intak
- Kedua sinus dan diafragma kiri baik, diafragma kanan letak tinggi
- Corakan bronchovaskular dalam batas normal
- Tidak tampak infiltrat dan konsolidasi pada kedua paru
- Cor : kesan membesar, aorta dilatasi
- Trachea pada midline
- Terpasang DLC dengan tip setinggi CV T6 kesan pada vena cava superior

Kesan
- Cardiomegaly disertai dilatatio aortae
- Elevasi diafragma dextra (Proses intraabdomen)
- Terpasang DLC dengan tip setinggi CV T6 kesan pada vena cava superior

A/
CKD st 5 ec DKD on HD reguler
- anemia ringan NN ec CKD
- hiperkalemia
transaminitis ec reaktif
hipoalbuminemia
acute gouty arthritis
GI infetion

P/
IVFD NS+tramadol 2 ampul 8 dpm
Cefotaxim 3x1 gr IV --> ganti dengan levofloxacine 1x500 mg IV (day 1)
Levemir 1x4 unit
Curcuma 3x1
Vipalbumin/sejenis 3x2
Omeprazole 1x40 mg IV
Amlodipin 1x10 mg PO
Caco3 3x500 mg Po
Bicnat 3x500 mg Po
++colchisin 2x1 tab
++meloxicam 2x7,5 mg PO
++allopurinol 1x100 mg PO

Cek gula tiap pagi

Diet extra putel 10/hari

rencana HD besok pagi

10. Ny.VP/66 tahun 06/15/2023

S/
Pasien mengeluhkan mudah lelah jika beraktifitas sejak 1 bulan ini. Perut juga
membesar sejak 1 bulan ini.
Kedua kaki bengkak sejak 2 bulan ini.
Riwayat penyakit kuning sebelumnya disangkal.
Mual (+), muntah (-)
Penurunan nafsu makan (+)
Penurunan BB sekitar 10 kg dalam 1 tahun ini.
Batuk sesekali, batuk tidak beradahak.

BAB biasa, BAB hitam disangkal.

BAK masih banyak
Sebelumnya 4 tahun yang lalu pasien menderita batu ginjal dan disaranakan untuk
rujuk ke makasar, namun pasien hanya melanjutkna pengobatan di ambon.
RPT : DM tanpa pengobatan, HT denagn amlodipin 10mg 1x1 pagi (terakhir tadi pagi)

Th/ yang sudah diberikan :

ceftriaxone inj 1x2 gr iv
ranitidin 2×1 amp
As folat 2x1,
bicnat 3x1
Tindakan Yang diberikan:
tranfusi prc 1 bag

O/
?Sens : CM
TD : 141/65 mmHg
HR : 22x/i
RR : 22x/i
T : 36.8'C
SpO2 : 96% Room Air

Mata : CA +/+, SI -/-

Leher : Pemb. KGB -/-, TVJ R+2 cmH20
Thorax : Sp : vesikuler +/+, St : Rh +/+, Wh -/-
Abdoemn : Ascites +. H/L/R ttb
Ekstremitas : akral hangt, CRT<2", pitting oedem +/+

Laboratorium
Leukosit : 4,92
RBC : 3,17
hb :9,1 g/dl
HCT :27,1 %
MCV :85,5 fl
MCH :28,7 pg
MCHC :33,6 g/dl
PLT :94
Eosinofil :2,0 %
Basofil :0,6 %
neutrofil :77,1 %
SGOT/PT :21,36/16,07
ur/cr :188/13,77
GDS : 100 mg/dl
Kalium :4,1 mmol
Klorida :116 mmol
Natrium :144 mmol
Albumin :3,72 gr/dl

Radiologi
Foto Thorax AP :

- Posisi asimetris, kurang inspirasi

- Jaringan lunak sekitar kesan baik
- Tulang-tulang intak
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tampak konsolidasi inhomogen pada parahilar kedua paru
- Cor : membesar, aorta dilatasi dan elongasi
- Trachea pada midline

Kesan
Cardiomegaly disertai dilatatio et elongatio aortae dengan gambaran edema paru
A/
CKD st 5 ec PNC pro HD reguler
- anemia ringan (post transfusi)
sirosis hepatis CP B
- hepatitis B kronis
- trombositopenia
CHF fc 1-2 ec CM
- edema paru

P/
IVFD NS+myelon 2 flacon 8 dpm
Furosemid 3x40 mg IV
Omeprazole 1x40 mg IV
Amlodipin 1x10 mg PO
Caco3 3x500 mg PO
Bicnat 3x500 mg Po
Darah 3x1
Cefotaxim 3x1 gr IV (day 3)
Azithromycin 1x500 mg PO (day 3/5)
NAC 3x200 mg PO

11. Tn.DA/19 tahun- 06/15/2023

S/
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu lalu, yang memberat sejak 2
ahri SMRS. Sesak napas dirasakan terus - menerus. Batuk (+) berdahak warna kuning
kehijauan, darah (-). Penurunan BB (+) tidak diketahui banyaknya. Penurunan nafsu
makan disangkal. Keringat malam disangkal. Demam (-). BAB dan BAK dalam batas
normal.
RPD : pasien riwayat berobat TB Paru saat SD, berhenti saat bulan ke-3, tidak
pernah kontrol lagi sejak itu, riwayat asma sejak kecil, sering berulang, pencetus
tidak diketahui
RPO : Salbutamol tab (dibeli sendiri)
Riw. kebaisaan : merokok (-), konsumsi alkohol rutin (-)

O/
?KU : Seang
Kesadaran : CM
TTV
TD : 127/74
HR : 120
RR : 38
T : 36.2 C
SPO2 : 92% RA (98% O2 4 LPM via NK)

Kepala : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Thorax : BP vesikuler, Rh +++/+++, Wh +++/++, BJ I/I reguler
Abdomen : supel, BU (+) kesan normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT<2 detik

Laboratorium
Leukosit : 13,15
RBC : 5,51
hb :10,2 g/dl
HCT :34,8 %
MCV :63,2 fl
MCH :18,5 pg
MCHC :29,3 g/dl
PLT :429
Eosinofil :3,3 %
Basofil :0,8 %
neutrofil :86,2 %
SGOT/PT :10,49/19,01
ur/cr :18/0,53
GDS : 96,11 mg/dl

Radiologi
Foto Thorax PA :

- Jaringan lunak sekitar kesan baik

- Tulang-tulang intak
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tampak patchy infiltrat disertai garis fibrosis yang meretraksi hilus pada apex
paru kiri
- Cor : CTI normal, aorta normal
- Trachea pada midline

Kesan
TB paru lama aktif lesi minimal

A/
S/ TB Paru kasus putus obat dd Pneumonia + Asma bronkial eksaserbasi aku

P/
O2 4 lpm NK
RL 14 tpm + drip aminofilin 240 mg /12 jam
n-ACE 3x1
Metilprednisolone 3x40 mg iv
Inhalasi combivent 1 resp/6 jam
Levofloxacin 1x750 mg iv

12.