DPH 0 (Acc dr.

Keluhan Utama
Pusing berkunang-kunang sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan pusing berkunang-kunang sejak 2 hari SMRS. Pusing
dirasakan hilang timbul setiap harinya. Pusing memberat apabila berubah posisi dari tidur kemudian
berdiri dan aktivitas berjalan, dan sedikit membaik dengan istirahat. Pusing membuat pasien
terganggu untuk menjalani aktivitas sehari-hari. Pusing tidak disertai mual dan muntah serta
pandangan kabur.
Selain itu pasien juga mengeluh lebam-lebam di area tangan yang memberat sejak 3 hari SMRS.
Lebam-lebam muncul sudah sejak 2 minggu yang lalu, namun memberat dan semakin banyak sejak 3
hari terakhir. Lebam tidak menghilang dengan penekanan dan tidak membaik meski sudah
berlangsung selama 2 minggu.
Pasien juga merasakan lemas seluruh tubuh selama 2 minggu terakhir tanpa sebab yang jelas. Lemas
tidak berkurang dengan pemberian makanan namun membaik dengan istirahat. Lemas dirasakan
terus menerus sepanjang hari. Lemas tidak disertai dengan keluhan kelamahan anggota gerak dan
bicara pelo. Pasien masih dapat beraktivitas namun terbatas karena badan yang terlalu lemas. Pasien
menyangkal adanya keluhan sering BAK pada malam hari, sering haus, dan sering lapar. Pasien juga
menyangkal adanya keluhan demam, batuk, dan sesak napas. Pasien sempat mondok di RSDM bulan
lalu dengan keluhan yang sama 2 minggu yang lalu. Pasien sempat dilakukan transfusi trombosit
sebanyak 4 kantong dan transfusi sel darah merah sebanyak 1 kantong. Pasien sudah dilakukan
pengambilan sumsum tulang belakang dan didapatkan adanya MGUS.
Pasien BAK normal dengan frekuensi 4-5 x/hari, dengan jumlah 1 gelas belimbing, nyeri saat BAK
disangkal, BAK berpasir disangkal, BAK berwarna merah disangkal. Pasien mengaku BAB dalam batas
normal, 1-2x/hari, warna kecoklatan, BAB hitam, warna seperti dempul maupun BAB cair disangkal.
Pasien menyangkal memiliki riwayat tensi tinggi, sakit gula, sakit jantung maupun sakit ginjal
sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riw. Sakit Serupa : diakui
Riw. Mondok : diakui 2 minggu yang lalu
Riw. Operasi/Tindakan : BMP bulan Desember -> MGUS
Riw. Transfusi : diakui
Riw. Alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM : disangkal
Riwayat HT : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat Sakit Jantung : disangkal
Riwayat Penyakit ginjal : disangkal
Riwayat Keganasan : disangkal

Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan

Riwayat merokok terakhir 8 tahun yang lalu, kira-kira 1 bungkus per hari
Riwayat konsumsi alkohol disangkal
Riwayat konsumsi jamu-jamuan atau obat herbal disangkal
Pasien bekerja sebagai petani saat ini tinggal bersama istrinya
Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS

PEMERIKSAAN FISIK
Kondisi Umum: Tampak sakit sedang,
Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6
Tanda Vital:
TD: 130/70 mmHg
N: 98x/menit, kuat angkat
RR: 20x/m
T: 36.7
SpO2: 98% roomair
VAS: 0

BB: 60kg
TB: 165cm
BMI: 22.0 (Normoweight)

Kepala: normocephal, atrofi m temporalis (-/-)

Mata: konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3 mm/3 mm)
Hidung: napas cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut: sianosis (-), mukosa bibir kering (-), oral thrush (-)
Leher: JVP R+2cm, KGB membesar (-), kaku kuduk (-), meningeal sign (-)
Thorax: normochest, retraksi (-)

Pulmo
I: pergerakan dinding dada simetris
P: fremitus raba kanan = kiri
P: sonor/sonor
A: SDV N/N, RBH (+/+), RBK (-/-), wheezing (-/-)

Cor
I: ictus cordis tidak tampak
A: ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V 2 cm ke medial linea midclavicularis sinistra
P: batas jantung kanan: SIC III linea sternalis dekstra
batas jantung kiri (pinggang jantung): SIC III linea parasternalis sinistra
batas jantung bawah: SIC V linea midclavicularis sinistra 2 jari ke medial
batas jantung kesan tidak melebar
P: BJ I-II, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen
I: dinding perut = dinding dada
A: bising usus (+), frekuensi 12x/menit
P: timpani (+), pekak alih (-) undulasi (-)
P: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran

Extremitas: akral dingin (-), oedem extremitas atas (-/-), oedem esktremitas bawah (-/-) CRT < 2 dtk

UKK :
Tampak multiple hematoma di area volar antebrachii dextra et sinistra, cruris dengan diameter
bervariasi antara kurang lebih 3-6 cm dan 10-15cm, tidak hilang dengan penekanan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab 27/1/23
Hemoglobin 4.9
Hematokrit 14
Leukosit 2.7
Trombosit 2
Eritrosit 1.66
MCV 83.1
MCH 29.5
MCHC 35.5
RDW 13.3
Eosinofil 0.00
 Basofil 0.00
Netrofil 30.60
Limfosit 65.70
Monosit 3.70
ANC 826
KIMIA KLINIK
GDS 124
Creatinine 0.8
Ureum 57
Natrium darah 133
Kalium darah 4.3
Calsium Ion 0.95
Osm 290

EKG
Irama: Sinus rhythm
HR: 87 kpm
Axis: normoaxis
Gel P: 0.08 normal
PR interval: 0.2 normal
QRS comp: 0.04 normal
Gel T: inverted V2-V6
Segmen ST: isoelektrik
ZT: V5
Lain-lain: -
Kesimpulan: Sinus rhythm, HR 87kpm, iskemik anteroseptal

Ro Thorax 27/1/23
Kesimpulan :
1. Tak tampak gambaran pulmonal metastase
2. Cor tak tampak kelainan
3. Aortosclerosis
4. Lesi sklerotik di 1/3 media os humerus kanan dapat merupakan Bone metastase

GDT 17/12/22
Eritrosit: normokrom normositer, kerapatan sel eritrosit menurun, polikromasi (+), normoblast (-)
Leukosit: kesan jumlah menurun lifositosis relative, limfosit atipik (+), sel blast (-)
Trombosit: kesan jumlah menurun
Kesimpulan: Suspek pansitopenia dengan limfositosis relatif

BMP 22/12/22
Sistem eritropoietik aktivitas menurun
Sistem granulopoietik aktivitas normal
System trombopoietik aktivitas menurun, megakariosit >2 lobus sulit ditemukan
SIstem limfopoietik dalam batas normal, plasma cell 5.5%
Simpulan mengarah MGUS dengan plasma cell 5.5%.

Skor Geriatri:
GDS 3 normal
MMSE 26 normal
ADL 17 Ketergantungan ringan
Norton 23 Resiko tinggi Rendah
Morse 35 Resiko Rendah
MNA 17 Resiko Malnutrisi
CHS 5 Frailty
SarcF 3 tidak Sarcopenia
Geriatric Giant:
- Frailty
- Instabilitas
- Resiko malnutrisi

DAFTAR MASALAH
Geriatri dengan:
- Pansitopenia pada MGUS
- Neutropenia Sedang
- Hiponatremia Normoosmolar Euvolemik
- Hipokalsemia Berat

ANALISA MASALAH
1. Pansitopenia pada MGUS
Anamnesis : pasien mengeluhkan badan lemas
Pemeriksaan Fisik :
- Konjungtiva pucat (+/+)
Pemeriksaan Penunjang :
Lab 27/1/23
Hemoglobin 4.9
Hematokrit 14
Leukosit 2.7
Trombosit 2
Eritrosit 1.66
MCV 83.1
MCH 29.5
MCHC 35.5
RDW 13.3
Eosinofil 0.00
Basofil 0.00
Netrofil 30.60
Limfosit 65.70
Monosit 3.70
ANC 826

GDT 17/12/22
Eritrosit: normokrom normositer, kerapatan sel eritrosit menurun, polikromasi (+), normoblast (-)
Leukosit: kesan jumlah menurun lifositosis relative, limfosit atipik (+), sel blast (-)
Trombosit: kesan jumlah menurun
Kesimpulan: Suspek pansitopenia dengan limfositosis relative

BMP 22/12/22
Sistem eritropoietik aktivitas menurun
Sistem granulopoietik aktivitas normal
System trombopoietik aktivitas menurun, megakariosit >2 lobus sulit ditemukan
SIstem limfopoietik dalam batas normal, plasma cell 5.5%
Simpulan mengarah MGUS dengan plasma cell 5.5%

Differensial Diagnosis : -
Etiologi : genetic, hypoplasia sumsum tulang
Faktor resiko : geriatri
Komplikasi : AHD, perdarahan
Planning Diagnosis : Urin rutin, SGOT, SGPT, PT, APTT, INR
Planning Terapi :
- Bedrest tidak total
- Diet Lunak 1500 kkal
- O2 NK 3 lpm
- Inf. NaCl 0.9% 20 tpm
- Inj. Metil Prednisolon 62,5mg/12 jam
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
- Inj. Leucogen 300mcg/ 24 jam
- Inj. Ca Gluconas 1 amp/24 jam selama 3 hari
- Rebozet 1 x 50mg
- Transfusi PRC (10-4.9) x 60 x 4 = 1224cc ~ 5 kolf
- Transfusi TC 4 kolf target AT >= 30 tanpa perdarahan, AT >= 50 dengan perdarahan
- Transfusi TA 4 kolf target AT >= 30 tanpa perdarahan, AT >= 50 dengan perdarahan

Planning Monitoring : KUVS/4 jam, BC 05, Cek DR post transfusi

Planning Edukasi :
Edukasi terkait Penyakit, Diagnostik, Tatalaksana, dan Komplikasi

2. Neutropenia Sedang
Anamnesis : pasien mengeluhkan badan lemas, demam -
Pemeriksaan Fisik :
-
Pemeriksaan Penunjang :
Lab 27/1/23
Hemoglobin 4.9
Hematokrit 14
Leukosit 2.7
Trombosit 2
Eritrosit 1.66
MCV 83.1
MCH 29.5
MCHC 35.5
RDW 13.3
Eosinofil 0.00
Basofil 0.00
Netrofil 30.60
Limfosit 65.70
Monosit 3.70
ANC 826

Differensial Diagnosis : -
Etiologi : Malignancy
Faktor resiko : geriatri
Komplikasi : Febrile Neutropenia
Planning Diagnosis : -
Planning Terapi :
- Inj. Leucogen 300mcg/ 24 jam

Planning Monitoring : DR2 Post Leucogen 24 jam

Planning Edukasi :
Edukasi terkait Penyakit, Diagnostik, Tatalaksana, dan Komplikasi

3. Hiponatremia Ringan Normoosmolar Normovolemik

Anamnesis : -
Pemeriksaan Fisik :
-
Pemeriksaan Penunjang :
Lab 27/1/23
Natrium darah 133
 Kalium darah 4.3
Calsium Ion 0.95
Osm 290

Differensial Diagnosis : -
Etiologi : Renal Loss, Low Intake
Faktor resiko : Renal Loss, Low Intake
Komplikasi : Edema cerebri
Planning Diagnosis : Elektrolit Urine
Planning Terapi :
- Inf. NaCl 0.9% 20 tpm

Planning Monitoring : Elektrolit/ 3 hari

Planning Edukasi :
Edukasi terkait Penyakit, Diagnostik, Tatalaksana, dan Komplikasi

4. Hipokalsemia Berat
Anamnesis : -
Pemeriksaan Fisik :
-
Pemeriksaan Penunjang :
Lab 27/1/23
Calsium Ion 0.95

Differensial Diagnosis : -
Etiologi : Renal Loss, Low Intake
Faktor resiko : Renal Loss, Low Intake
Komplikasi : Aritmia
Planning Diagnosis : Elektrolit Urine
Planning Terapi :
- Inj. Ca Gluconas 1 amp/ 24 jam

Planning Monitoring : Elektrolit/ 3 hari

Planning Edukasi :
Edukasi terkait Penyakit, Diagnostik, Tatalaksana, dan Komplikasi

T : Perbaikan KU

Planning
Diagnosis :
Urin rutin, Elektrolit Urin, SGOT, SGPT, PT, APTT, INR

Terapi :
- Bedrest tidak total
- Diet Lunak 1500 kkal
- O2 NK 3 lpm
- Inf RL 20 tpm
- Inj. Metil Prednisolon 62,5mg/12 jam
- Inj. Omeprazole 40 mg/12 jam
- Inj. Leucogen 300mcg/ 24 jam
- Inj. Ca Gluconas 1 amp/24 jam selama 3 hari
- Rebozet 1 x 50mg
- Transfusi PRC (10-4.9) x 60 x 4 = 1224cc ~ 5 kolf
- Transfusi TC 4 kolf target AT >= 30 tanpa perdarahan, AT >= 50 dengan perdarahan
- Transfusi TA 4 kolf target AT >= 30 tanpa perdarahan, AT >= 50 dengan perdarahan
Monitoring:
KUVS/4 jam, BC 05, GDS 05, Cek DR2 post transfusi, Elektrolit/ 3 hr

Edukasi :
- Edukasi terkait Penyakit, Diagnostik, Tatalaksana, dan Komplikasi