Keluhan utama :

Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 1bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 1 bulan SMRS yang dirasa memberat sejak 1 minggu terakhir. Nyeri perut dirasakan terus
menerus, terasa seperti disayat-sayat dan terkadang terasa panas. Pasien mengatakan bahwa nyeri perutnya dirasakan lebih berat saat malam hari sehingga pasien
mengaku sulit tidur akibat sakit yang dirasakan. Pasien juga mengaku perutnya terasa penuh dan terkadang merasakan mual sehingga nafsu makan pasien juga menurun
dan badannya terasa lemas. Pasien mengaku dalam 1 minggu terakhir lebih banyak berbaring di tempat tidur karena lemas. Lemas dirasakan seluruh tubuh, terus
menerus, memberat dengan aktivitas ringan dan berkurang sedikit dengan istirahat. Lemas tidak hilang dengan pemberian makanan atau minuman. Lemas tidak diikuti
dengan kelemahan anggota gerak satu sisi. Saat di rumah pasien mengaku lebih banyak tidur terutama sejak 1 minggu terakhir, pasien juga mengaku menjadi kurang
bersemangat dan lemas dibanding biasanya. Orientasi pasien terhadap lingkungan dan waktu dalam keadaan baik.

Pasien juga merasakan perut yang semakin lama semakin membesar. Keluhan ini membuat pasien terasa begah dan membuat nafsu makan berkurang. Pasien makan
hanya sekitar 5 sendok setiap makan dan minum satu botol air ukurang sedang. Pasien menyangkal adanya riwayat muntah darah dan BAB hitam sebelumnya. Pasien
diketahui menderita sakit liver dari hasil pemeriksaan USG 1 minggu yang lalu. Awalnya pasien berobat di klinik terdekat. Hasil USG menunjukkan adanya kecurgiaan
sirosis yang mengarah ke kanker liver. Kemudian pasien dirujuk ke RSDM untuk pemeriksaan lebih lanjut. Pasien menyangkal adanya Riwayat muntah darah dan BAB
hitam.
Pasien mengaku tidak ada keluhan dalam BAK. BAK diakui sebnayak 4-6 kali sehari dengan warna kekuningan sebanyak ½-1 gelas belimbing setiap kali BAK. Pasien
menyangkal pernah mengalami BAK berwarna seperti air teh. Pasien menyangkal adanya Riwayat sakit darah tinggi maupun kencing manis. Pasien mengatakan BAB
normal 1x/hari dengan konsistensi lunak berwarna kuning. Keluhan BAB darah, hitam disangkal.

Penyakit Dahulu :
Riw. Sakit Serupa : disangkal
Riw. Operasi/tindakan : disangkal
Riw. Transfusi : disangkal
Riw. Stroke: disangkal
Riw. Keganasan/tumor : disangkal
Riw. Sakit Liver : diakui, berobat ke praktek dokter penyakit dalam
Riw. Sakit lambung : disangkal
Riw. alergi: disangkal
Riw. Sakit autoimun: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat HT : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat Sakit Jantung : disangkal
Riwayat Penyakit ginjal : disangkal
Riwayat Keganasan : disangkal
Riwayat Autoimun : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien saat ini tinggal dengan anaknya. Pasien berobat dengan menggunakan BPJS. Pasien mengakui memiliki kebiasaan mengkonsumsi rokok dan alcohol serta
penggunaan tatto pada beberapa bagian tubuh pasien. Pasien sehari-hari sebagai pegawai dinas pasar.

O:
Pemeriksaan Fisik
KU: tampak sakit sedang
Kesadaran : E4V5M6
TD: 110/72 mmHg
HR: 75x/menit reguler
RR: 20x/menit
T: 37 C
SpO2: 99% RA
VAS: 5 di regio hipokondriaka dextra
GDS Stik IGD 116

BB: 43kg
TB: 156cm
BMI: 17.6 (underweight)

Kulit: sianosis (-), ikterik (-), ptekie (-), purpura (-), ekimosis (-)
Kepala: normocephal, m. temporalis atrofi (+/+), ruam malar (-)
Mata : mata cowong (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera icterik (+/+), pupil isokor, refleks cahaya (+/+), pupil isokor 3mm/3mm, edema palpebra (-/-)
Hidung : secret (-/-), lendir tidak ada, darah (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
Mulut: tampak bekas darah mengering di sekitar bibir, mukosa bibir kering (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-)
Leher : JVP R+2cm, KGB cervical tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), kaku kuduk (-)
Thorax : normochest, retraksi dinding dada (-), retraksi subdiafragma (-), nafas kussmaul (-), spider naevy (-)

Pulmo :
I : pengembangan dada kanan kiri simetris
P: fremitus kanan = kiri
P: sonor/sonor
A: Suara dasar vesiculer (N/N), RBH (-/-), Whz (-/-), RBK (-/-)

Cor :
I: Ictus cordis tidak tampak
P: Ictus cordis tidak teraba
P:
Batas jantung kiri di ICS VI 2cm medial LCMS
Batas jantung kanan di ICS V linea parasternalis kanan
Batas pinggang jantung di ICS II linea parasternal kiri
Kesan: Batas jantung kesan tidak melebar
A: Suara jantung I-II, reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen :
I: Dinding perut > dinding dada, caput medusae (-)
A: BU (+) 14x/menit
P: Timpani (+), pekak sisi (+), pekak alih (-), undulasi (-), area traube timpani
P: Supel, nyeri tekan abdomen (-), hepar dan lien sde

Ext : CRT<2’’, edema extremitas -/-/+/+, akral dingin -/-/-/-, flapping tremor (-), palmar eritema (-)
Pemeriksaan penunjang :
Lab 29/12/22
Hemoglobin 11.3
Hematokrit 30
Leukosit 8.7
Trombosit 145
Eritrosit 2.84
MCV 106.4
MCH 39.6
MCHC 37.3
RDW 14.1
MPV 7.8
PDW 16
Eosinofil 0.10
Basofil 0.40
Netrofil 76.20
Limfosit 16.10
Monosit 7.20
PT 15.2
APTT 31.2
INR 1.160
Albumin 2.9
HBsAg Reactive

USG Abdomen 23/11/22

Kesimpulan:
Gambaran sirosis hati degenerasi maligna lanjut dengan hipertensi porta

Foto Thorax 29/12/22

Cor : Ukuran dan bentuk normal
Pulmo : Tampak infiltrat disertai air bronchogram di paracardial bilateral, tampak pula multiple nodul berbagai ukuran di kedua lapang pulmo
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Tak tampak lesi osteolitik/ osteoblastik

Kesimpulan :
1. Pneumonia bilateral disertai Multiple nodul pulmo bilateral dapat merupakan pneumonic dan nodular type
pulmonal metastasis
2. Cor tak tampak kelainan

Child Pugh Score

Bilirubin +1
Albumin +2
INR +1
Asites +2
Ensefalopati +2
Total Skor 11 -> Class B

ECOG Performace Status -> 2

.
A:
- Ensefalopati Hepatikum Grade 1
- Sirosis Hepatis Dekompensata CP B ec Hepatitis B
- Hepatitis B Kronik
- Hipoalbumin Sedang

P:
Plan terapi:
- Bedrest tidak total
- Diet lunak 1700kkal + ekstra putih telur, diet rendah garam
- O2 NK 3lpm
- Inf Asering 20 tpm
- Inf Aminofusin Hepar 1fl/24jam
- Inj Omeprazole 40mg/12jam
- Inj Metamizole 1g/8jam
- Inj Furosemid 20mg/12jam
- Usul Tenovofir 1x300mg
- Spironolakton 1x100mg
- Propanolol 2x10mg
- Vip albumin 3x1
- CaCO3 3x1
- Lactulac syr 3x1C

Plan Diagnosis:
- Urin rutin
- HBeAg, HBV DNA

Plan Monitoring:
- KUVS/4jam
- BC 05; UO/24jam
- Monitoring VAS
- GDS05

Analisis Masalah:
1. Ensefalopati Hepatikum Grade 1
Anamnesis:
Saat di rumah pasien mengaku lebih banyak tidur terutama sejak 1 minggu terakhir, pasien juga mengaku menjadi kurang bersemangat dan lemas dibanding biasanya.

Pemeriksaan Fisik:
TD: 110/72 mmHg
HR: 75x/menit reguler
RR: 20x/menit
T: 37 C

Pemeriksaan Penunjang:
Lab 29/12/22
Hemoglobin 11.3
Hematokrit 30
Leukosit 8.7
Trombosit 145
PT 15.2
APTT 31.2
INR 1.160
Albumin 2.9
HBsAg Reactive

Differential Diagnosis: -
Komplikasi: penurunan kesadaran
Etiologi: sirosis hepatis
Faktor Risiko: hepatitis b
Initial Planning
Plan terapi:
- Bedrest tidak total
- Diet lunak 1700kkal + ekstra putih telur, diet rendah garam
- O2 NK 3lpm
- Inf Asering 20 tpm
- Inf Aminofusin Hepar 1fl/24jam
- Inj Omeprazole 40mg/12jam
- Inj Metamizole 10mg/8jam
- Usul Tenovofir 1x300mg
- Vip albumin 3x1
- CaCO3 3x1
- Lactulac syr 3x1C

Plan Diagnosis:
- Urin rutin
- HBeAg, HBV DNA

Plan Monitoring:
- KUVS/4jam
- BC 05; UO/24jam
- Monitoring VAS
- GDS05

2. Sirosis Hepatis Dekompensata CP B ec Hepatitis B

Anamnesis:
Nyeri perut kanan atas

Pemeriksaan Fisik:
Kesadaran : E4V5M6
TD: 110/72 mmHg
HR: 75x/menit reguler
RR: 20x/menit
T: 37 C
SpO2: 99% RA
VAS: 5 di regio hipokondriaka dextra
Pemeriksaan Penunjang:
Lab 29/12/22
Hemoglobin 11.3
Hematokrit 30
Leukosit 8.7
Trombosit 145
PT 15.2
APTT 31.2
INR 1.160
Albumin 2.9
HBsAg Reactive

Differential Diagnosis: -
Komplikasi: penurunan kesadaran
Etiologi: sirosis hepatis
Faktor Risiko: hepatitis b
Initial Planning
Plan terapi:
- Bedrest tidak total
- Diet lunak 1700kkal + ekstra putih telur, diet rendah garam
- O2 NK 3lpm
- Inf Asering 20 tpm
- Inf Komafusin Hepar 1fl/24jam
- Inj Omeprazole 40mg/12jam
- Inj Metamizole 10mg/8jam
- Usul Tenovofir 1x300mg
- Vip albumin 3x1
- CaCO3 3x1
- Lactulac syr 3x1C

Plan Diagnosis:
- Urin rutin
- HBeAg, HBV DNA
- CT Scan Whole Abdomen dengan kontras
- Cek AFP

Plan Monitoring:
- KUVS/4jam
- BC 05; UO/24jam
- Monitoring VAS
- GDS05

3. Hepatitis B Kronik
Anamnesis: -
P. Fisik :
Abdomen :
I: Dinding perut > dinding dada, caput medusae (-)
A: BU (+) 14x/menit
P: Timpani (+), pekak sisi (+), pekak alih (-), undulasi (-), area traube timpani
P: Supel, nyeri tekan abdomen (-), hepar dan lien sde
Pem. Penunjang:
HBsAg Reactive
Q.
Etiologi :
Hepatitis B virus
Faktor Resiko :
Usia tua, Genetik
Komplikasi: Sirosis Hepatis

Inisial Planning :
IPDX : HBV DNA, HbeAg
IPTX :
1. Usul Tenofovir 1x300 mg
2. Curcuma 3x1
Ipmx : KUVS 8 jam
IpEx : Edukasi keluarga terkait penyakit, penularan, dan tatalaksana, serta komplikasi

4. Hipoalbumin Sedang
Anamnesis: Kedua kaki bengkak sejak 1 minggu SMRS

Pemeriksaan Fisik:
Extremitas: Oedem tungkai +/+

Pemeriksaan Penunjang:
Lab 29/12/22
Albumin 2.9

Differential Diagnosis: -
Komplikasi: edema
Etiologi: sirosis hepatis
Faktor Risiko: hepatitis b
Initial Planning
Plan terapi:
- Bedrest tidak total
- Diet lunak 1700kkal + ekstra putih telur, diet rendah garam
- Vip albumin 3x1
Plan Diagnosis:-
Plan Monitoring:
- Cek albumin per 3 hari