FORMAT REFLEKSI KASUS

APLIKIASI PEMBELAJARAN DI RUANGAN

IDENTITAS PEMBUAT REFLEKSI KASUS

Nama : Leny Meiriyana
NIM : 2013011580

IDENTITAS PEMBIMBING
Nama :

A. ASSESSMENT
1. Biografi
1.1 Pasien

Nama Tn.K, usia 50 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan buruh, pendidikan terakhir
SD, agama islam, suku jawa, status kawin, alamat Bakalan Krapyak 1/1, Kaliwungu,
No.CM 554.995, tanggal masuk 19 Oktober 2015. Diagnosa medis sirosis hepatis.

1.2 PenanggungJawab

Nama Ny.R, usia 51 tahun, jenis kelamin permpuan, pekerjaan karyawan, pendidikan
terakhir SD, agama islam, suku jawa, status kawin, alamat Bakalan Krapyak 1/1,
Kaliwungu, hubungan dengan keluarga adalah istri.

2. Anamnesa

Keluhan Utama : sesak nafas.

Riwayat Penyakit Sekarang : pasien datang ke IGD RSUD dr.Loekmonohadi Kudus tanggal
19 Oktober 2015, sebelumnya pasien berobat ke bidan desa dengan keluhan kaki
bengkak disertai sesak nafas, perut kembung, nyeri tekan pada area perut kanan atas,
perut semakin membesar  1minggu tanpa dilakukan tindakan apapaun pasien langsung
dirujuk ke RSUD dr.Lukmonohadi Kudus. Di IGD dilakukan pemeriksaan TD
130/70mmHg, HR 80x/menit, RR 28x/menit, SPo2 96% dan pemeriksaan laboratorium
darah. Pasien mendapat terapi obat infus asering 16tpm, letonal 100mg, lasix 40mg,
urdafalk 250mg. Kemudian pasien dipindahkan ke ruang melati 2.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan 3 tahun yang lalu pernah datang ke RSUD dr.
Loekmonohadi Kudus dengan keluhan nyeri pada area abdomen, kaki bengkak dan sesak
nafas (Penyekit yang sama). Tidak memiliki riwayat mengkonsumsi alcohol.
Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien menyangkal adanya penyakit sirosis hati dan
hepatitis pada keluarganya.
Riwayat Alergi : Pasien mempunyai alergi makanan khususnya ikan udang dan sejenisnya.

3. PemeriksaanFisik

Keadaan Umum Pasien :

a) Kesadaran : composmentis, E = 4, V = 5, M = 6
b) Vital sign :
BP : 130/70 mmHg, dengan keadaan berbaring
HR : 88 x/menit (irama reguler, kuat)
RR : 28 x/menit (irama ireguler, cepat, dangkal)
T : 36 C
c) Sakit/Nyeri :
P : nyeri timbul karena perut membesar
Q : nyeri yang dirasakan terasa kembung
R : nyeri berada di daerah abdomen kanan atas
S : skala 3
T : nyeri terasa kadang kadang
 d) Antopometri
TB: 165cm, BB: 57kg sebelum sakit: 51kg, lingkar perut 49cm, IMT: 21,99
e) Pemeriksaan Head to Toe
Rambut : hitam, rontok
Mata : sklera ikterik, konjungtiva anemis
Sistem respirasi :
Inspeksi : bentuk dada normal, pasien sesak nafas karena desakan dari diafragma
karena penumpukan cairan pada perut/ asites.
Palpasi : tidak ada nyeri dada
Perkusi : terdapat bunyi pekak
Auskultasi : bunyi nafas pasien terdengar normal (vaskuler)
Sistem Gastrointestinal :
Inspeksi : perut membesar (asites)
Auskultasi : terdengar bising usus 16x/menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian kanan atas
Perkusi : terdengar 2 suara timpani dan redup. Bagian yang terisi cairan terdengar
redup pada abdomen bagian bawah
f) Balance Cairan
Input = 1041cc
- Makanan : 200cc
- Minuman : 400cc
- Infus : 441cc
Output = 433 cc
- BAB : 50cc
- BAK : 300cc
- IWL : 5x57x7 : 83cc
24
Balance Cairan = (+) 608 cc/7jam

4. Pemeriksaanpenunjang

a) Tes darah lengkap

Hasil Satuan Kategori Normal
Hemoglobin 9.5 g/dl L 14.0 – 18.0
Eritrosit 3.85 Jt/ul L 4.5 – 5.9
Hematokrit 27.0 % L 40 – 52
Monosit `13.1 % H 2-8
Albumin 3.0 g/dl L 3.5 – 5.2
Globulin 3.0 g/dl N 1.3 – 3.3
SGOT 56 u/l H 0 – 50
SGPT 52 u/l H 0 - 50
HbsAg Positif - - Negatif

b) USG Abdomen
Hepar : Ukuran mengecil, tepi rata, densitas kasar, nodul (-)
Vena porta, vena hepatica tak melebar, vena cava inferior tak melebar
Lien : Ukuran membesar, densitas gema homogen, nodul (-), vena lien tak melebar
KE : dinding menebal, batu (-), sludge (-)
Ascites (+) masif
Kesan: Cirrhosis Hepar Dengan Splenomegaly Dan Ascites Masif.

5. Program diet maupun pengobatan terkait

Program diet :
- Pembatasan cairan
- Diet tinggi kalori dan tinggi protein
- Diet rendah natrium
 Terapi obat :
Infus: Asering 500ml, 20tpm
Comafusin Hepar 500ml, 20tpm
Oral : Letonal 100mg, 2x1sehari
Lasix 40mg, 2x1sehari
Urdafalk 250mg, 2x1sehari
Lactulose 5ml, 3x1sehari

B. ANALISA DATA

No. Data Focus Etiologi Problem

1 DS : Pasien mengatakan perut membesar Peningkatan Kelebihan
tekanan volume cairan
DO : hidrostatik
- TTV BP: 130/70mmHg, HR: 88x/menit (irama reguler, sekunder
kuat), RR: 28x/menit (irama ireguler, cepat, dangkal), T: terhadap
360C. hipertensi porta
- Pemeriksaan fisik abdomen tampak membesar, saat dan penurunan
diperkusi ditemukan suara redup karena abdomen berisi tekanan onkotik
cairan. Peningkatan BB dari 51 kg menjadi 57 kg. koloid sekunder
- Laboratorium ada kenaikan pada SGOT 56u/l dan SGPT dengan
52u/l. Penurunan albumin 3.0 g/dl penurunan
- USG menunjukkan ukuran hepar mengecil sedangkan albumin
lien ukurannya membesar, asites.

2 DS : Pasien mengatakan sesak nafas Asites, Ketidakefektifan

penurunan pola nafas
DO : ekspansi paru
- TTV BP: 130/70mmHg, HR: 88x/menit (irama reguler,
kuat), RR: 28x/menit (irama ireguler, cepat, dangkal), T:
360C.
- Pemeriksaan fisik, pasien tampak sesak nafas, abdomen
inspeksi pasien sesak nafas karena desakan dari diafragma
karena penumpukan cairan pada perut/asites
- USG menunjukkan kesan asites masif

C. PRIORITAS DIAGNOSE KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d asites, penurunan ekspansi paru

2. Kelebihan volume cairan b.d peningkatan tekanan hidrostatik sekunder terhadap hipertensi porta dan
penurunan tekanan onkotik koloid sekunder dengan penurunan albumin

D. NCP
Tanggal : 3 November 2015
Jam No. Intervensi
NOC
Dx NIC Activity
10.00 1 Setelah dilakukan tindakan selama 2x7 jam Status 1. Kaji status pernafasan pasien
WIB diharapkan pola nafas kembali efektif. respirasi 2. Kaji ketidakefektifan
NOC : pernafasan
- Pasien tidak mengalami sesak nafas 3. Beri posisi yang nyaman
- Status pernafasan tidak terganggu 4. Kolaborasi pemberian obat
- RR: 18-24x/menit (reguler)
- Memperlihatkan pengembangan
torak yang penuh tanpa gejala pernapasan
dangkal
- Penurunan penumpukan cairan pada
perut
10.00 2 Setelah dilakukan tindakan selama 2x7 jam Manajemen 1. Kaji masukan diet dan
WIB diharapkan pasien mengalami keseimbangan cairan kelebihan yang dapat
cairan. menunjukkan retensi cairan
NOC : 2. Observasi status kelebihan
- BP: 120/80mmHg, HR: 80x/menit. cairan
RR: 18-24x/menit, T: 360C 3. Anjurkan individu untuk
- Abdomen tidak mengalami asites menurunkan masukan garam
- BB: 58,6 kg dan menghindari makanan
- Laboratorium dalam batas normal kaleng
albumin: 3.5 – 5.2 g/dl 4. Pantau hasil laboratorium
- Pasien tidak mengalami sesak nafas terkait
- Status pernafasan tidak terganggu 5. Kolaborasi pemberian diuretik
- RR: 18-24x/menit (reguler)
- Memperlihatkan pengembangan
torak yang penuh tanpa gejala pernapasan
dangkal

E. IMPLEMENTASI
Tanggal : 26 Oktober 2015
Jam No.Dx Tindakan Respon
08.00 1 Memberikan obat Comafusin Hepar 500ml S: Pasien mengatakan infus mau diganti
WIB dengan obat
O: Obat Comafusin Hepar 500ml telah
dimasukkan melalui saluran infus
09.00 1,2 Melakukan pemeriksaan vital sign S: Pasien mengatakan bersedia
WIB O: TTV BP: 130/70mmHg, HR: 88x/menit
(irama reguler, kuat), RR: 28x/menit
(irama ireguler, cepat, dangkal), T:
360C.
08.00 1 Mengkaji masukan diet dan kelebihan yang S: Pasien mengatakan perutnya membesar
WIB dapat menunjukkan retensi cairan O: abdomen asites, saat diperkusi
ditemukan suara redup, BB mengalami
kenaikan signifikan 6kg, diet rendah garam,
balance cairan +608cc/7jam
11.00 1,2 Mengganiti infus Asering 500ml S: Pasien mengatakan infus habis
WIB O: Infus telah diganti dengan yang baru
11.30 1,2 Memberikan obat oral letonal 100gr, lasix S: Pasien mengatakan mau minum obat
WIB 40mg, urdafalk 250mg, lactulose 5ml O:Obat telah diminum pasien
12.20 1 Memantau hasil laboratorium terkait S: Pasien mengatakan bersedia diambil
WIB darahnya
O: Hasil laboratorium menunjukkan
kenaikan pada SGOT 56u/l dan SGPT
52u/l. Penurunan albumin 3.0 g/dl
13.38 2 Mengajarkan individu untuk menurunkan S: Pasien mengatakan akan menurunkan
WIB masukan garam asupan garam
O: Pemberian diet lunak tinggi protein
ditunjukan untuk menjaga keadaan
umum pasien tetap baik, diet rendah
garam sangat penting karena kadar Na
pada tubuh penderita sirosis hati sangat
tinggi.
 IMPLEMENTASI
Tanggal : 27 Oktober 2015
Jam No.Dx Tindakan Respon
08.00 1 Memberikan obat Comafusin Hepar 500ml S: Pasien mengatakan infus mau diganti
WIB dengan obat
O: Obat Comafusin Hepar 500ml telah
dimasukkan melalui saluran infus
15.00 1,2 Melakukan pemeriksaan vital sign S: Pasien mengatakan bersedia
WIB O: TTV BP: 130/70mmHg, HR: 80x/menit
(irama reguler, kuat), RR: 24x/menit
(irama ireguler, cepat, dangkal), T:
360C.
16.00 1 Mengkaji masukan diet dan kelebihan yang S: Pasien mengatakan perutnya membesar
WIB dapat menunjukkan retensi cairan O: abdomen asites, saat diperkusi
ditemukan suara redup.
Balance cairan
Input : makanan 200cc
Minuman 400 cc
Infus 441 cc
Jumlah : 1041cc/7jam
Output : BAB –
BAK 400cc
IWL 83cc
Jumlah : 483cc/7jam
BC : (+) 558cc/7jam
16.30 1,2 Memberikan obat oral letonal 100gr, lasix S: Pasien mengatakan mau minum obat
WIB 40mg, urdafalk 250mg, lactulose 5ml O:Obat telah diminum pasien
19.00 1,2 Mengganiti infus Asering 500ml S: Pasien mengatakan infus habis
WIB O: Infus telah diganti dengan yang baru
20.38 2 Mengajarkan individu untuk menurunkan S: Pasien mengatakan akan menurunkan
WIB masukan garam asupan garam
O: Pemberian diet lunak tinggi protein
ditunjukan untuk menjaga keadaan
umum pasien tetap baik, diet rendah
garam sangat penting karena kadar Na
pada tubuh penderita sirosis hati sangat
tinggi.
 F. PROGRES REPORT
Tanggal: 26 Oktober 2015
Jam No.Dx Evaluasi
14.00 1 S: Pasien mengatakan sesak nafas
WIB O: -TTV BP: 130/70mmHg, HR: 88x/menit (irama reguler, kuat), RR: 28x/menit (irama
ireguler, cepat, dangkal), T: 360C.
- Pemeriksaan fisik, pasien tampak sesak nafas, abdomen inspeksi pasien sesak nafas
karena desakan dari diafragma karena penumpukan cairan pada perut/asites
- USG menunjukkan kesan asites masif
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
- Kaji status pernafasan dan penyebabnya
- Beri posisi nyaman

14.00 2 S: Pasien mengatakan perutnya membesar

WIB O: - TTV BP: 130/70mmHg, HR: 88x/menit (irama reguler, kuat), RR: 28x/menit (irama
ireguler, cepat, dangkal), T: 360C.
- Pemeriksaan fisik abdomen tampak membesar, saat diperkusi ditemukan suara redup
karena abdomen berisi cairan. Peningkatan BB dari 51 kg menjadi 57 kg.
- Laboratorium ada kenaikan pada SGOT 56u/l dan SGPT 52u/l. Penurunan albumin
3.0 g/dl
- USG menunjukkan ukuran hepar mengecil sedangkan lien ukurannya membesar,
asites.
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi :
- Kaji cairan
- Diet
- Pemberian deuritik

PROGRES REPORT
Tanggal: 27 Oktober 2015
Jam No.Dx Evaluasi
14.00 1 S: Pasien mengatakan sesak nafas
WIB O: -TTV BP: 130/70mmHg, HR: 80x/menit (irama reguler, kuat), RR: 24x/menit (irama
ireguler, cepat, dangkal), T: 360C.
- Pemeriksaan fisik, pasien tampak sesak nafas, abdomen inspeksi pasien sesak nafas
karena desakan dari diafragma karena penumpukan cairan pada perut/asites
- USG menunjukkan kesan asites masif
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi :
14.00 2 S: Pasien mengatakan perutnya membesar
WIB O: - TTV BP: 130/70mmHg, HR: 80x/menit (irama reguler, kuat), RR: 24x/menit (irama
ireguler, cepat, dangkal), T: 360C.
- Pemeriksaan fisik abdomen tampak membesar, saat diperkusi ditemukan suara redup
karena abdomen berisi cairan. BB 56kg, balance cairan +558cc/7jam.
- Asites sedikit berkurang, tidak kembung lagi
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi :
- Kaji cairan
- Diet
- Pemberian deuritik
Tanda tangan Mahasiswa Tanda tangan Pembimbig

( ) ( )
Lampiran :
Gambaran USG