RINGKASAN PASIEN PULANG/KELUAR

Nama :...................... Lk/Pr Nomor Rekam Medis :

Umur :..................... hr/bln/thn - -
Tgl Masuk:.............................. Tanggal Keluar :.....................................
1. Keluhan Utama dan Riwayat Penyakit waktu masuk :
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................

2. Diagnosa Akhir setelah pasien keluar/pulang :

................................................................................................
................................................................................................

3. Obat yang telah di berikan :

1. ..........................................................................................
2. ..........................................................................................
3. ...........................................................................................
4. ........................................................................................

4. Keadaan pasien keluar/pulang :

a. Belum sembuh
b. Sembuh
c. Meninggal sebelum 48 jam
d. Perbaikan

5. Saran-saran :
1. Obat habis kontrol di Puskesmas Rawat Jalan
2. Banyaknya istirahat di rumah
3. Banyaknya mengkonsumsi makan-makanan yang bergizi
4. Dll

Gunem,..........................................
Dokter yang merawat

Lembar 1 : Untuk Pasien

Lembar 2 : Untuk arsip Puskesmas