REV.04/10/2019 RM.RI.

01
LEMBAR MASUK DAN KELUAR

DIISI OLEH PERAWAT RUANGAN

Agama / Kepercayaan :
Tempel Label
1. Islam 3. Katolik 5. Hindu
Nomor RM : ....................................................
2. Protestan 4. Budha 6. Lainnya
Nama : ....................................................
Tanggal Lahir : ....................................................
Status Perkawinan :
Jenis kelamin :(L/P)
1. Kawin 3. Janda
Alamat : ....................................................
2. Belum Kawin 4. Duda
Cara Bayar : Nomor Identitas (KTP / SIM / LAINNYA)
1. Bayar Sendiri 3. Jasa Raharja
....................................................................................
2. BPJS Kesehatan 4. Asuransi Lainnya
3. BPJS Ketenaga Kerjaan ....................................................................................

No.Jaminan : ..............................................................
Tgl. Masuk : …../….../…... Tgl. Keluar : ...../....../......
......................
Jam : ............................ Jam : ............................
Ruang : ………………………………………………...
Lama dirawat : ........................................... Hari Kelas : ………………………………………………...
Cara Keluar : Keadaan Keluar :
1. Atas Persetujuan 4. Meninggal 1. Sembuh 4. Meninggal sebelum 48 jam
2. Pulang Paksa 5. Lain-lain 2. Perbaikan 5. Meninggal setelah 48 jam
3. Pindah RS Lain / Rujuk 3. Lain-lain
DIISI OLEH DOKTER PENANGGUNG JAWAB
Diagnosis Masuk : Kode : Nama Dokter : ..............................

Diagnosis Utama : Kode : Nama Dokter : ..............................

Diagnosis Lain 1 : ................................................... Kode : Nama Dokter : .............................

Diagnosis Lain 2 : ................................................... Kode : Nama Dokter : ..............................

Diagnosis Lain 3 : ................................................... Kode : Nama Dokter : ..............................

Komplikasi : Kode : Nama Dokter : ..............................

Operasi / Tindakan I : Kode : Nama Dokter : .............................

Operasi / Tindakan II : Kode : Nama Dokter : ..............................

Penyebab Luar Cedera & Keracunan :
Kode : Nama Dokter : ..............................

NAMA DAN TANDA TANGAN DOKTER

(............................................................)
Peringatan : Isi dengan Jelas, Lengkap dan Terbaca
 SEBAB KEMATIAN

a. Penyakit atau keadaan yang langsung :

.............................................................................................
mengakibatkan kematian
.............................................................................................
.............................................................................................

b. Lamanya mulai sakit hingga meninggal :

.............................................................................................
dunia
.............................................................................................

c. Penyakit- penyakit lain yang berarti dan :

.............................................................................................
mempengaruhi pula kematian itu, tetapi
.............................................................................................
tidak ada hubungannya dengan
.............................................................................................
penyakit - penyakit tersebut
.............................................................................................

Keterangan khusus untuk :

.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................

I. MATI KARENA RUDA PAKSA (Violent Death)

a. Macam rudapaksa c. Sifat jejas (Kerusakan tubuh)
b. Cara kejadian rudapaksa d. Bunuh diri – Pembunuhan – Kecelakaan
II. KELAHIRAN MATI ( Stillbirth )
a. Apakah ini janin lahir mati : ........................................................................................ Ya / Tidak
b. Sebab kelahiran mati : ........................................................................................ Ya / Tidak
III. KEMATIAN IBU
a. Apakah ini peristiwa persalinan : ....................................................................................... Ya / Tidak
b. Apakah ini peristiwa kehamilan : ....................................................................................... Ya / Tidak
IV. OPERASI
a. Apakah disini dilakukan operasi : ....................................................................................... Ya / Tidak
b. Jenis Operasi : ....................................................................................... Ya / Tidak

Slawi, ........................................20.........

NAMA DAN TANDA TANGAN DOKTER

(.....................................................)