FORMULIR DETEKSI DINI COVID-19 (Sesuai Rev-04 Pedoman)

LINGKARI NOMOR pada kolom yang sesuai !

Petugas jaga jarak 1 meter dan pasien menggunakan masker
Nama : ….………………………………. NIK : ….………………………………………….
Tanggal Lahir : ….………………………………. Nama Faskes : ….………………………………………….
Nomor HP : ….………………………………. Petugas Pemeriksa : ….………………………………………….
Alamat : ….……………………………….
GEJALA (Waspada pada pasien Immunocompromised)
NO Pertanyaan
A1 Demam ≥380 C/ Riwayat demam dalam 14 hari terakhir
A2 Batuk/ Pilek/ Sakit Tenggorokan
A3 SESAK NAPAS/ Pneumonia Ringan sampai Berat / ISPA Berat
ISPA Berat/ Pneumonia Berat apabila :
a. Pasien remaja atau dewasa dengan Demam, Disertai Salah Satu Dari : RR>30x/ menit, distress pernapasan berat atau
saturasi oksigen <90 % pada udara kamar
b. Pada anak : Ada Batuk ATAU Sesak Nafas, Disertai Salah Satu Dari :
1. Sianosis sentral, saturasi oksigen <90 %;
2. Distress pernapasan berat (tarikan dinding dada yang berat atau mendengkur)
3. Ketidakmampuan menyusu atau minum, letargi, penurunan kesadaran atau kejang)
4. Tarikan dinding dada, Takipnea :(<2 bulan, ≥60x/menit); (2-11 bulan, ≥50x/menit);(1-5 tahun, ≥40x/menit); (>5 tahun,
≥30x/menit)

FAKTOR RESIKO (Update selalu di situs http://Infeksiemerging.kemkes.go.id)

NO Pertanyaan FAKTOR RISIKO
B1 Riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala
B2 Riwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi lokal di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala
o DKI Jakarta o Bogor o Magetan o Makassar
o Bekasi o Bandung o Sidoarjo o Lainnya sesuai update web
o Karawang o Solo o Kediri Kemkes.................................
o Depok o Malang o Balikpapan o ..............................................
o Tengerang o Surabaya o Pontianak o ..............................................
B3 Memiliki riwayat kontak dengan kasus konfirmasi COVID-19
Kasus konfirmasi adalah seseorang terinfeksi COVID-19 dengan hasil pemeriksaan laboratorium swab tenggorokan positif.
Termasuk kontak erat adalah :
a. Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, mengantar dan membersihkan ruangan di tempat perawatan kasus
TANPA menggunakan APD sesuai standar.
b. Orang yang berada dalam suatu ruangan yang sama dengan kasus (termasuk tempat kerja, kelas, rumah, acara besar)
dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala
c. Orang yang bepergianbersama (radius 1 meter) dengan segala jenis alat angkut/kendaraan dalam 2 hari sebelum kasus
timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala

CARA PENILAIAN
PDP ODP OTG Tindak Lanjut
A1+A2+A3 + Tidak ada A1+ Tidak ada Tidak OTG = Anjurkan ISOLASI DIRI di rumah, Tanda Tangan Lembar
penyebab lain penyebab lain Ada Kesediaan isolasi diri di rumah, Pemantauan berkala untuk
berdasarkan gambaran berdasarkan Gejala mengevaluasi adanya perburukan selama 14 hari (Bisa
klinis yg meyakinkan gambaran klinis + Pertelepon atau Kunjungan berkala). Dicatat pada lembar
+ yg meyakinkan B3 pemantauan. Petugas dari Puskesmas koordinasi dengan Gugus
B1 ATAU B2 + Covid Kecamatan-Desa-RW-RT. Rapid Test sesuai algoritma.
B1 ATAU B2
A1+B3 ODP = Faskes Melapor Via Whattsapp PSC dengan Foto Form
(PDP gejala ringan) Deteksi Dini ke No.WA 08112762119.
A2+Tidak ada Anjurkan ISOLASI DIRI di rumah, Tanda Tangan Lembar
A2+B3 penyebab lain Kesediaan isolasi diri di rumah, Pemantauan berkala untuk
(PDP gejala ringan) berdasarkan mengevaluasi adanya perburukan selama 14 hari (Bisa
gambaran klinis Pertelepon atau Kunjungan berkala). Dicatat pada lembar
yg meyakinkan pemantauan. Petugas dari Puskesmas koordinasi dengan Gugus
A3+ Tidak ada + Covid Kecamatan-Desa-RW-RT. Rapid Test sesuai algoritma.
penyebab lain B1 ATAU B2
berdasarkan gambaran PDP = PDP Gejala Ringan => isolasi mandiri di rumah
klinis yg meyakinkan PDP Gejala Sedang dan Berat => Komunikasi Dokter Faskes
A2+B3 dengan Dokter Penanggung Jawab Pasien di Rumah Sakit
Rujukan/ Tim Penyakit Infeksi Emerging di Rumah Sakit Rujukan.
KESIMPULAN : Lapor ke PSC Banyumas Satria Nomor 119 (khusus Telkomsel)
PDP / ODP / OTG * atau (0281) 7772119 atau dr. Arif Sugiono (HP : 081327254260)
*(coret yang tidak sesuai)
PDP Gejala PDP Gejala Sedang PDP Gejala Berat
Ringan
- Demam ≥380C / - Demam ≥380C - Demam ≥380C yang menetap
Pilek/ Batuk/ Nyeri - Sesak Napas, batuk menetap dan - Pasien remaja atau dewasa dengan Demam, Disertai Salah
Tenggorokan sakit tenggorokan Satu Dari : RR>30x/ menit, distress pernapasan berat atau
- Malaise - Pada anak ada Batuk dan Takipnea saturasi oksigen <90 % pada udara kamar.
- Memiliki riwayat - Anak dengan Pneumonia ringan - Pasien anak batuk ATAU Sesak Nafas Disertai Salah Satu
kontak dengan kasus mengalami Batuk DAN Napas Dari : Sianosis sentral saturasi oksigen <90%, Distres Napas
konfirmasi COVID-19 Cepat :(<2 bulan,≥60x/menit); (2-11 Berat (Tarikan dinding dada yang berat atau mendengkur),
- TANPA bulan, ≥50x/menit);(1-5 tahun, ketidakmampuan menyusu atau minum, letargia, penurunan
PNEUMONIA dan ≥40x/menit); (>5 tahun, ≥30x/menit) kesadaran, kejang.
TANPA KOMORBID - Tidak ada tanda Pneumonia berat - Dalam pemeriksaan darah : Leukopenia, peningkatan
monosit, dan peningkatan Limfosit Atipik

Referensi = Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease (Covid-19).

Data area transmisi lokal yang diambil dari http://Infeksiemerging.kemkes.go.id.