FORMULIR DETEKSI DINI CORONA VIRUS DISEASE ( COVID – 19 )

Berilah tanda centang( √ ) pada kolom yang sesuai

Nama : Telepon : NIK :

Alamat : Tanggal Lahir : Petugas Skrining : Tgl:

GEJALA
No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Demam / riwayat demam < 14 hari
2 Batuk / pilek / nyeri tenggorokan / sesak napas (pneumonia ringan) < 14 hari
3 ISPA BERAT / PNEUMONIA BERAT < 14 hari
BERAT APABILA :
a. Pasien remaja atau dewasa : RR > 30x/m, distress pernapasan / saturasi < 90%
b. Pasien anak batuk dan sesak napas disertai salah satu :
1. Sianosis sentral, (saturasi < 90%)
2. Distress pernapasan berat (tarikan dinding dada yg berat/ saturasi 90%)
3. Tanda pneumonia berat (ketidakmampuan menyusu/minum, letargi, penurunan kesadaran atau
kejang)
4. Tanda lain dari pneumonia = tarikan dinding dada, takipnea < 2bln : >60x/m; 2-11 bln > 50x/m;
1-5th > 40x/m; usia > 5th > 30x/m
FAKTOR RESIKO
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Riwayat perjalanan keluar negeri dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala
2 Riwayat perjalanan atau tinggal ke kota kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala.
Kota- kota terjangkit :
 Jakarta  Bandung  Pontianak
 Bekasi  Yogyakarta  Solo
 Malang  Depok  Denpasar
 Surabaya  Tanggerang  Sulawesi
 Karawang  Bogor  …………….
 magetan  Manado
3. Memiliki riwayat paparan kontak dengan kasus konfirmasi atau probable COVID 19
Kasus probable adalah PDP yg diperiksa untuk COVID 19 tetapi inkonklusif (tidak dapat disimpulkan)
Kasus konfirmasi adalah seseorg terkonfirmasi COVID 19 dg hasil pemeriksaan laboratorium positif.
a. Petugas kesehatan yang memeriksa, merawat, mengatur dan membersihkan ruangan ditempat perawatan
kasus tanpa menggunakan APD standar.
b. Orang yang berada dalam satu ruangan yg sma dengan kasus (termasuk tempat kerja, kelas, rumah, acara
besar) dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hr setelah kasus timbul gejala.
c. Orang yang berpergian bersama ( radius 1 meter) dg segala jenis alat angkut / kendaraan dalam 2 hari
sbelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hr setelah kasus timbul gejala.

CARA PENILAIAN
PDP ODP OTG KESIMPULAN
A1+A2+B1 atau A1 + A2+B2 atau A1+B3 atau A2+B3 A1+B1 atau A2+B1 atau B3  PDP
atau A3 dengan tidak ada penyebab lain berdasarkan A1+B2 atau A2+B2  ODP
gambaran klinis yg meyakinkan  OTG
 Bukan sama sekali
 Pelaku perjalanan

TINDAK LANJUT
 PDP ATAU ODP  ISOLASI IGD
OTG : rapid test sesuai algoritma, karantina rumah dan edukasi jarak jauh call center di BNPB (117), Kementrian kesehatan dank anal informasi lainnya web site
BNPB : http://www.covid19.go.id

ODP : RUANG ISOLASI diantar petugas, tatalaksana kondisi pasien, lapor satgas Fakes dan DPJP dg kriteria yg dimaksud. Jika diperlukan atas instruksi DPJP =
Rapid tes sesuai algoritma, tatalaksana resiko, komunikasi sesuai, pulang, karantina di RS darurat (khusus) jika ODP > 60 th dg kormobid, notifikasi dinas kesehatan
diberikan lembar karantina.

PDP = RUANG ISOLASI diantar petugas, tatalaksana kondisi pasien, cek rontgen thotak dan drah rutin, lapor satgas Faskes dan DPJP dg criteria yg di maksud dan
hasil rontgen thorax dan darah rutin, komunikasi resiko, identifikasi dan pemantauan kontak erat, notifikasi dinas kesehatan.
Jika diperlukan, atas instruksi dpjp = Rapid tes sesuai algoritma
Gejala ringan = karantina rumah
Gejala sedang = karantina RS Khusus /RS Darurat
Gejala berat = karantina RS rujukan

GEJALA RINGAN GEJALA SEDANG GEJALA BERAT

 Demam > 38  Demam > 38  Demam >38° C yang menetap
 Batuk  Sesak napas, batuk menetap dan sakit tenggorokan.  Ada infeksi saluran nafas dengan tanda tanda :
 Nyeri tenggorokan  Pada anak : batuk dan takipnoe  Peningkatan frekuensi nafas (>30x/menit) hingga
 Hidung tersumbat  Anak dengan pneumonia ringan mengalami batuk dan sesak nafas
 Malaise kesulitan bernapas+ napas cepat  Batuk
 < 2bln : >60x/m; 2-11 bln > 50x/m; 1-5 th > 40x/m; usia  Penurunan kesadaran
> 5th > 30x/m  Dalam pemeriksaan lanjut, ditemukan : saturasi
oksigen <90% udara luar
 Dalam pemeriksaan darah : Leukopenia,
penigkatan monosit, dan penigkatan limfosit
atipik