FORMULIR DETEKSI DINI CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama : Tgl dan Jam Anamnesa:

Tanggal Lahir : Dokter :
Telepon : Perawat :
Alamat :

Berilah tanda centang (√) pada kolom yang sesuai

NO PERTANYAAN YA TIDAK
GEJALA
1 Demam, riwayat demam T:
2 Batuk / Pilek/ Nyeri Tenggorokan
3 Sesak Nafas RR:
4 Pneumonia
o Ronchi
o Retraksi
o Gambaran radiologi :
FAKTOR RISIKO
1 Riwayat perjalanan ke Negara Terjangkit
Negara:
Riwayat perjalanan ke Kota Terjangkit
o Jakarta o Tangerang
o Bandung o Manado
o Yogyakarta o Pontianak
o Depok o Solo
o Tangerang o Denpasar
o Bogor o ………………….
2 Memiliki riwayat paparan salah 1 atau lebih
a. Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi
COVID_19 atau
b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang
berhubungan dengan pasien konfirmasi COVID-19
atau
c. Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika
hewan penular sudeh teridentifikasi ) atau
d. Memiliki demam (≥380C) atau ada riwayat demam,
memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri atau kota
terjangkit atau kontak dengan orang yang memiliki
perjalanan ke luar negeri atau kota terjangkit
CARA PENILAIAN

Pasien dalam Pengawasan Orang Dalam Pemantauan KESIMPULAN

(PDP) (ODP)
Gejala No.1+No.2+No.3 DAN Gejala No.1 atau No.2 DAN o PDP
Faktor risiko No.1 ATAU No.2 Faktor risiko No.1 o ODP
Dan salah satu atau lebih Tindak Lanjut :
factor risiko No.2