Ceklist NO.

RM :
RUMAH SAKIT UMUM PERMATA BUNDA
Skrining
Jl. Pingkan Matindas, Dendengan Dalam, Paal Dua. Coronavirus Nama :…………………………L/P
Telp: (0431) 842055/873732; Fax: (0431) 873735 Disease Tgl Lahir : ……………………………
MANADO - INDONESIA
(COVID-19) (Harap diisi atau ditempel label bila ada)

Tanggal Masuk : Jam Masuk :

Berilah tanda centang (√) pada kolom yang sesuai !

GEJALA
N Pertanyaan Ya Tidak
O
1 Demam / Riwayat Demam
2 Batuk / Pilek / Nyeri Tenggorokan
3 Sesak Nafas
FAKTOR RESIKO
N Pertanyaan Ya Tidak
O
1 Riwayat perjalanan ke luar negeri atau kota – kota terjangkit di
Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala
O Jakarta O Manado
O Bandung O Pontianak
O Yogyakarta O Solo
O Depok O Denpasar
O Tangerang O ………………………
O Bogor
2 Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih : Ya Tidak
a. Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID-19
ATAU
b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang
berhubungan dengan pasien konfirmasi COVID-19 ATAU
c. Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan
penular sudah teridentifikasi) ATAU
d. Memiliki Demam (≥38⁰C) atau ada riwayat demam, memiliki
riwayat perjalanan ke luar negeri atau kontak dengan yang
memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri
CARA PENILAIAN
Pasien Dalam Pengawasan Orang Dalam Kesimpulan
(PDP) Pengawasan
(ODP)
Gejala No. 1 + No. 2 + No.3 dan Gejala No. 1 atau No. 2 PDP
faktor resiko No. 1, dan Faktor resiko No. 1
ATAU OPD
Gejala No. 1 atau No. 2 dan salah
satu atau lebih faktor resiko No. 2 Bukan
Keduanya
TINDAK LANJUT
PDP atau ODP Rujuk IGD

Manado, ………………
Dokter Pemeriksa

*form diisi oleh dokter

 (..………………………….)

*form diisi oleh dokter