Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Pencabutan Kepada

Surat Izin Praktik (SIP) Yth. Walikota Palembang


Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang
Di
Palembang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Eka Handayani Oktharina, SpOG


Tempat, tanggal lahir : Palembang, 11 Oktober 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan / Tahun : 2019
Alamat Rumah : Jl. RA. Abusamah Komp. Palm View Residence 2 No. B 23 Suka
Bangun, Sukarami Palembang 30151
Nomor Telepon : 082120989803
No. STR : 1621301319123558

Dengan ini mengajukan pencabutan Surat Izin Praktik,

Nama Sarana : RSU YK Madira


Alamat Praktik : Jalan Jenderal Sudirman No. 1051 C-D-E RT.032 RW. 008 20 Ilir I, Ilir
Timur Satu Palembang
No. SIP / Tanggal : 446/IPD/0366/DPMPTSP-PPK/2020
Ket. / Alasan : Pindah tempat praktik

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan asli SIP yang dicabut.

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Palembang, 2 9 M a r e t 2 0 2 1

Pemohon

(dr. Eka Handayani Oktharina, SpOG)

Anda mungkin juga menyukai