RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK No RM : .................................

Nama : ................................. (L/P)

ADINA Tgl Lahir : .................................
Jln.Pasukan Ronggolawe No. 24 Wonosobo 56311
Telp. (0286) 321301 – 322468 Fax. 325371 Alamat : .................................
FORMULIR DETEKSI DINI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)
Beri tanda centang (√) pada kolom yang sesuai
A. GEJALA
N
o Pertanyaan Ya Tidak
1 Demam / Riwayat demam
2 Batuk / Pilek / Nyeri Tenggorokan
3 Sesak Nafas
B. FAKTOR RISIKO
N
o Pertanyaan Ya Tidak
1 Riwayat perjalanan ke Luar Negeri atau kota-kota yang terjangkit di
Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala.
Kota-kota yang terjangkit :
□ Tangerang
□ Jakarta □………………….
□ Bekasi □ Solo
□ Depok □ Yogyakarta
□ Cirebon □ Pontianak
□ Purwakarta □ Manado
□ Bandung □ Denpasar
2 Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih : Ya Tidak
a. Riwayat kontak dengan kasus konfirmasi atau probable COVID-19
dalam 14 hari terakhir sebelum timbul gejala ATAU
b. Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular
sudah teridentifikasi) ATAU
c. Memiliki demam (> 38oC) atau ada riwayat demam, memiliki riwayat
perjalanan ke luar negeri atau kontak dengan orang yang memiliki
riawayat perjalanan ke luar negeri
C. CARA PENILAIAN
Pasein Dalam Pengawasan Orang Dalam Pemantauan
Kesimpulan
(PDP) (OPD)
 Gejala No.1 + No.2 + No. 3 Gejala No.1 ATAU No.2 DAN  Pasien Dalam
DAN Faktor risiko No.1 Faktor Risiko No.1 Pengawasan
ATAU (PDP)
 Gejala No.1 + No.2 + No. 3
DAN salah satu faktor risiko  Orang Dalam
no.2 ATAU Pemantauan
 Gejala No.1 saja ATAU (ODP)
Gejala No.1+No.2 DAN
Faktor risiko 2a  Bukan keduanya

D. TINDAK LANJUT
PDP atau ODP Rujuk IGD
Wonosobo, .........................................
Tanda Tangan Petugas Skrinig

.....................................