INFORMED CONSENT

No.dokumen :
No.Revisi :
SPO Tanggal terbit : SARI MURNANI
Halaman :
KLINIK
PRATAMA
PMI DIY
1. Pengertian Suatu kesepakatan/persetujuan pasien atas upaya medis yang akan dilakukan
terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan informasi mengenai tindakan
medis tersebut.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah memberikan informasi dan
penjelasan kepada pasien sebagai bukti kekuatan hukum
3. Kebijakan SK Kepala KLINIK PRATAMA PMI DIY
4. Referensi UU Nomor 29 tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran
5. Prosedur a. Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien
b. Petugas menjelaskan tentang tindakan medis yang perlu dilakukan
a. c. Petugas menjelaskan tentang manfaat dan resiko dari tindakan yang akan
dilakukan
d. Petugas menjelaskan tentang perkiraan biaya
e. Petugas memberi kesempatan pasien (dengan usia lebih dari 18 tahun dan
dalam keadaan sadar penuh) / keluarganya untuk mengambil keputusan
f. Petugas menyiapkan blangko informed consent
g. Petugas meminta pasien dan atau keluarga untuk menandatangani
blangko informed consent
h. Petugas melakukan pencatatan pada rekam medis
6. Diagram Alir
Petugas menjelaskan Petugas menjelaskan tentang tindakan
tentang keadaan klinis medis yang perlu dilakukan
pasien

Petugas menjelaskan tentang perkiraan Petugas menjelaskan tentang manfaat dan

biaya resiko tindakan medis tersebut

Petugas memberi kesempatan pasien

Petugas menyiapakn blangko inform
(dengan usia lebih dari 18 tahun dan consent
dalam keadaan sadar penuh) / /keluarganya
untuk mengambil keputusan

Petugas melakukan pencatatan Petugas meminta pasien (dengan usia

di RM lebih dari 18 tahun dan dalam keadaan
sadar penuh) dan atau keluarga untuk
7. Unit Terkait  Ruang pemeriksaan
 Ruangan tindakan
 KIA
 Poli gigi
 Rekam medis
 Farmasi
 INFORMED CONSENT
No.dokumen :
DAFTAR No.revisi :
SARI MURNANI
KLINIK TILIK Tanggal terbit : C/VII/SPO/08/14/003
PRATAMA Halaman :
PMI DIY
NO KEGIATAN YA TDK TB
Apakah :
1 Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien
2 Petugas menjelaskan tentang tindakan medis yang perlu dilakukan
3 Petugas menjelaskan tentang manfaat dan resiko dari tindakan yang
akan dilakukan
4 Petugas memberi kesempatan pasien/keluarganya untuk mengambil
keputusan
5 Petugas menyiapkan blangko informed consent
6 Petugas meminta pasien dan atau keluarga untuk menandatangani
blangko informed consent
7 Petugas melakukan pencatatan pada rekam medis

Jumlah

CR

Auditor

....................................