INFORMED CONSENT

No.dokumen : Ditetapkan oleh

No.Revisi : Kepala Puskesmas Guntur
SPO Tanggal terbit :
Halaman : drg. Khania Puspitasari
PUSKESMAS S,MARS
GUNTUR NIP.
1. Pengertian Suatu kesepakatan/persetujuan pasien atas upaya medis yang akan dilakukan
terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan informasi mengenai tindakan
medis tersebut.
2. Tujuan Sebagai pedoman bagi petugas dalam memberikan informed consent
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Guntur
4. Referensi UU Nomor 29 tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran
5. Prosedur a. Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien
b. Petugas menjelaskan tentang tindakan medis yang perlu dilakukan
a. c. Petugas menjelaskan tentang manfaat dan resiko dari tindakan yang akan
dilakukan
d. Petugas memberi kesempatan pasien/keluarganya untuk mengambil
keputusan
e. Petugas menyiapkan blangko informed consent
f. Petugas meminta pasien dan atau keluarga untuk menandatangani
blangko informed consent
g. Petugas melakukan pencatatan pada rekam medis
6. Diagram Alir
Petugas menjelaskan Petugas menjelaskan tentang tindakan
tentang keadaan klinis medis yang perlu dilakukan
pasien

Petugas memberi kesempatan

Petugas menjelaskan tentang manfaat dan
pasien/keluarga untuk mengambil
resiko tindakan medis tersebut
keputusan

Petugas menyiapkan blangko informed Petugas meminta pasien dan atau

consent keluarga untuk menandatangani blangko
informed consent

Petugas melakukan pencatatan

di RM

7. Unit Terkait Ruang pemeriksaan

Ruangan tindakan
Laboratorium

INFORMED CONSENT
 No.dokumen : Ditetapkan oleh
DAFTAR No.revisi : Kepala Puskesmas Guntur
TILIK Tanggal terbit : C/VII/SPO/08/14/003
Halaman : drg. Khania Puspitasari
S,MARS
NIP.
PUSKESMAS
GUNTUR
NO KEGIATAN YA TDK TB
Apakah :
1 Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien
2 Petugas menjelaskan tentang tindakan medis yang perlu dilakukan
3 Petugas menjelaskan tentang manfaat dan resiko dari tindakan yang
akan dilakukan
4 Petugas memberi kesempatan pasien/keluarganya untuk mengambil
keputusan
5 Petugas menyiapkan blangko informed consent
6 Petugas meminta pasien dan atau keluarga untuk menandatangani
blangko informed consent
7 Petugas melakukan pencatatan pada rekam medis

Jumlah

CR

Auditor

....................................