PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen :

SOP No Revisi :

Tanggal terbit :

Halaman :

Ni Nyoman Werti.SKM

PUSKESMAS 196708041989032009
CIDAHU

1. Tujuan : Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan
menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
2. Kebijakan Sebagai pedoman persiapan pasien rujukan
Persiapan pasien rujukan harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam
SPO
3. Ruang lingkup : Rawat jalan, Rawat inap, IGD
4. Definisi : Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang harus
dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi
5 Prosedur : a. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
b. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk,
c. Petugas mempersilahkan pasien/ keluarga menandatangani
persetujuan rujukan.
d. Petugas menyiapkan surat rujukan,
e. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas pasien,
diagnose,
f. Petugas meminta dokter yg merawat menandatangani surat
rujukan
g. Petugas membubuhkan cap pada surat rujukan
h. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
i. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik,
j. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
k. Petugas menyiapkan ambulance,
6. Diagram alir
, Petugas Petugas
meyakinkan pasien menyiapkan
dan keluarga bahwa surat rujukan
setuju untuk dirujuk.
Tandatangan
persetujuan rujuk

Petugas Petugas melengkapi

membubuhkan Petugas meminta

surat rujukan berupa
dokter yg merawat
cap pada surat menandatangani nomor, identitas
rujukan surat rujukan pasien, diagnose,

Petugas memastikan
Petugas memastikan alat Petugas menyiapkan alat
pasien dalam kondisi
- alat kesehatan yang
stabil, terpasang pada pasien kesehatan dan obat – obat
dalam keadaan baik
yang diperlukan dalam
proses rujukan

7. Referensi : Kesepakatan bersama

8. Dokumen terkait : Form persetujuan rujukan, surat rujukan eksternal.
9. Distribusi : Rawat jalan, rawat inap. IGD

10. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
No Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
DAFTAR
Tgl. Mulai :
TILIK Berlaku :
PUSKESMAS Halaman : 1
CIDAHU

Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menjelaskan las an pasien dirujuk
2 Apakah Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa
setuju untuk dirujuk
3. Apakah Petugas mempersilahkan keluarga/psn
menandatangani surat pernyataan setuju dirujuk.
4 Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan

5 Apakah Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,

identitas pasien, diagnose
6 Apakah Petugas meminta dokter yg merawat
menandatangani surat rujukan
7 Apakah Petugas membubuhkan cap pada surat rujukan

8 Apakah Petugas Petugas memastikan pasien dalam kondisi

stabil,
9 Apakah Petugas, Petugas memastikan alat - alat kesehatan
yang terpasang pada pasien dalam keadaan baik,
10 Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat
yang diperlukan dalam proses rujukan
11 Apakah Petugas menyiapkan ambulance,

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

(…………………………………….)